Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты родителям военнослужащих, погибших при исполнении обязанностей военной службы в условиях боевых действий или в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта, в ходе контртеррористических операций

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
государственной услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной выплаты родителям военнослужащих,
погибших при исполнении обязанностей военной службы
в условиях боевых действий или в связи с выполнением задач
в условиях вооруженного конфликта, в ходе
контртеррористических операций"

                                       Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       __________________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                       от _______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя)

                                       __________________________________

                                       проживающий по адресу ____________

                                       __________________________________

                                       телефон __________________________

                              Заявление

                о назначении ежемесячной компенсационной

               выплаты родителям военнослужащих, погибших

               при исполнении обязанностей военной службы

                 в условиях боевых действий или в связи

         с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта,

                   в ходе контртеррористических операций

     В  соответствии  со статьей 1 закона Ненецкого автономного округа от

29.06.2012 N  47-оз "О дополнительной мере социальной поддержки родителей

военнослужащих,  погибших  при  исполнении  обязанностей военной службы в

условиях  боевых  действий  или  в  связи  с выполнением задач в условиях

вооруженного  конфликта,  в  ходе  контртеррористических  операций" прошу

назначить               ежемесячную        компенсационную        выплату

родителю ________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (при наличии)

военнослужащего ________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

погибшего   при   исполнении   обязанностей   военной   службы в условиях

боевых  действий  или в связи с выполнением задач в условиях вооруженного

конфликта, в ходе контртеррористических операций.

Ежемесячную компенсационную выплату прошу _______________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислять на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаю:

1.

2.

3.

"__" __________ 20 __ г.   ___________________     _____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                            _____________________

                                                     (подпись заявителя)