Приложение 4. Заявление на участие в конкурсе социально ориентированных некоммерческих организаций на право получения субсидий из окружного бюджета на организацию деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 30 декабря 2014 г. N 537-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2015 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению о порядке
предоставления субсидий
из окружного бюджета
на организацию деятельности
социально ориентированных
некоммерческих организаций

С изменениями и дополнениями от:

26 ноября, 30 декабря 2014 г.

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

            на участие в конкурсе социально ориентированных

         некоммерческих организаций на право получения субсидий

         из окружного бюджета _________________________________

1. Регистрационный номер заявки (заполняется Департаментом)
2. Дата и время получения заявки (заполняется Департаментом)	"___" _______________ 201__ года ______ час. ______ мин.
3. Запрашиваемый размер субсидии	(рублей; сумма цифрами и прописью)
4. Полное наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
5. Сокращённое наименование организации-заявителя
	(согласно свидетельству о гос. регистрации)
6. Организационно-правовая форма
	(согласно свидетельству о регистрации)
7. Реквизиты:
ИНН
КПП
ОГРН
дата создания
	число		месяц		год
дата государственной регистрации
	число		месяц		год
ОКПО
ОКВЭД
	(указать через "точку с запятой")
8. Контактная информация:
юридический адрес
	(с почтовым индексом)
фактический (почтовый) адрес
	(с почтовым индексом)
телефон
	(с кодом населённого пункта)
факс
	(с кодом населённого пункта)
электронная почта
адрес сайта в сети "Интернет"
9. Банковские реквизиты:
наименование учреждения банка
ИНН/КПП банка	/
корреспондентский счёт
БИК
расчётный счёт
10. Руководитель заявителя:
фамилия, имя, отчество
должность руководителя
	(в полном соответствии с Уставом и выпиской из ЕГРЮЛ)
городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
мобильный телефон
электронная почта
11. Главный бухгалтер (бухгалтер) заявителя:
фамилия, имя, отчество
городской телефон
	(с кодом населённого пункта)
мобильный телефон
электронная почта
12. Учредители заявителя:
физические лица
	(указать количество)
юридические лица
	(перечислить)
13. Вышестоящая организация (если имеется)
14. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы:
помещение
оборудование
периодические издания
другое
	(указать, что именно)
15. Основные сферы деятельности заявителя: (не более 3)	1)
	2)
	3)
16. Основные виды деятельности заявителя (не более 3):
виды деятельности	указать соотв. пункт Устава заявителя
1) социальная поддержка и защита граждан;
2) подготовка населения к преодолению последствий стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, к предотвращению несчастных случаев;
3) оказание помощи пострадавшим в результате стихийных бедствий, экологических, техногенных или иных катастроф, социальных, национальных, религиозных конфликтов, беженцам и вынужденным переселенцам;
4) охрана окружающей среды и защита животных;
5) охрана и в соответствии с установленными требованиями содержание объектов (в том числе зданий, сооружений) и территорий, имеющих историческое, культовое, культурное или природоохранное значение, и мест захоронений;
6) оказание юридической помощи на безвозмездной или на льготной основе гражданам и некоммерческим организациям и правовое просвещение населения, деятельность по защите прав и свобод человека и гражданина;
7) профилактика социально опасных форм поведения граждан;
8) благотворительная деятельность, а также деятельность в области содействия благотворительности и добровольчества;
9) деятельность в области образования, просвещения, науки, культуры, искусства, здравоохранения, профилактики и охраны здоровья граждан, пропаганды здорового образа жизни, улучшения морально-психологического состояния граждан, физической культуры и спорта и содействие указанной деятельности, а также содействие духовному развитию личности;
10) формирование в обществе нетерпимости к коррупционному поведению;
11) развитие межнационального сотрудничества, сохранение и защита самобытности, культуры, языков и традиций народов Российской Федерации;
12) деятельность в сфере патриотического, в том числе военно-патриотического, воспитания граждан Российской Федерации;
13) развитие институтов гражданского общества и общественного самоуправления;
14) содействие занятости населения;
15) деятельность по осуществлению медицинской и социальной реабилитации ветеранов, инвалидов, детей-инвалидов, членов семей погибших (умерших) участников Великой Отечественной войны, ветеранов боевых действий, граждан, подвергшихся радиации, детей-сирот, детей, оставшихся без попечения родителей;
16) деятельность в сфере организации отдыха и оздоровления детей;
17) деятельность в сфере защиты прав и законных интересов малочисленных народов Севера;
18) профилактика немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, комплексная реабилитация и ресоциализация лиц, потребляющих наркотические средства и психотропные вещества в немедицинских целях;
19) иные социально значимые виды деятельности в соответствии с законодательством (при наличии - указать): 1. ___________________________ 2. ___________________________ 3. ___________________________
17. География деятельности заявителя
18. Количество членов организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период):

физические лица			количество человек
юридические лица
			(перечислить)
19. Количество сотрудников организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период):
на постоянной основе			количество человек
Временные			количество человек
20. Количество добровольцев организации-заявителя (по состоянию на последний отчётный период)
постоянные (работают в среднем 1 раз в неделю)			количество человек
Временные			количество человек
21. Доходы организации за предыдущий год			сколько рублей
22. Источники доходов организации (укажите, из каких источников вы получаете ресурсы)
23. Количество физических лиц и организаций, которым постоянно оказывались услуги за предыдущий год (если таковые имеются):
			(указать общее кол-во)
физические лица
юридические лица
					предшествующий предыдущему году				предыдущий год
24. Количество граждан РФ и юридических лиц, осуществляющих добровольные пожертвования на деятельность заявителя:
						(указать общее кол-во)
физические лица
юридические лица
25. Основные реализованные заявителем проекты (за последние 3 года) (перечислить с указанием периода выполнения проекта, названия проекта, суммы, источника финансирования, достигнутых результатов):
N	период выполнения	наименование конкурса		название проекта			бюджет проекта	источники финансирования		цель и основные результаты

     Приложения:

     1. Смета расходов с обоснованием затрат.

     2.  Выписка  из  Единого государственного реестра юридических лиц со

сведениями о заявителе или нотариально заверенная копия такой выписки.

     3. Копия учредительных документов.

     4.  Копия  документов,  представленных  организацией  в  федеральный

орган    исполнительной    власти,  уполномоченный  в  сфере  регистрации

некоммерческих  организаций, в соответствии с подпунктом 3 или подпунктом

3.1  статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 N 7-ФЗ "О некоммерческих

организациях" за предыдущий финансовый год.

     5.    Декларация    о   соответствии  требованиям,  установленным  к

участникам конкурса.

     6.  Справка  о  состоянии  расчетов  организации по налогам, сборам,

страховым взносам, пеням и штрафам.

     7.    Копия   бухгалтерской  отчетности  организации  за  предыдущий

финансовый год.

     8. Заявление о согласии на обработку персональных данных.

     9.  Иная информация (в том числе документы) о деятельности заявителя

(по желанию заявителя).

     Достоверность  информации (в том числе документов), представленной в

составе заявки на участие в конкурсе, подтверждаем.

     С условиями конкура# и предоставления субсидий ознакомлены.

Руководитель

организации-заявителя  _________________ (И.О.Ф.)

                            подпись

"__" ________ 201__ года