Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Включение в Список детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
которые подлежат обеспечению жилыми помещениями
специализированного жилищного фонда"

                                            Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                          защиты населения Ненецкого

                                               автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий _______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу включить _____________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии),

                    дата, год рождения лица, претендующего на обеспечение

                  жилыми помещениями специализированного жилищного фонда)

_________________________________________________________________________

в список  детей-сирот,  детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из

числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, подлежащих

обеспечению специализированными жилыми помещениями в связи с ____________

_________________________________________________________________________

                  (указать причину: гражданин не является

                  нанимателем жилого помещения по договору

_________________________________________________________________________

   социального найма или членом семьи нанимателя жилого помещения по

    договору социального найма либо собственником жилого помещения;

_________________________________________________________________________

   является нанимателем жилого помещения по договору социального найма

                                 или членом семьи

_________________________________________________________________________

       нанимателя жилого помещения по договору социального найма

                       либо собственником жилого

_________________________________________________________________________

           помещения, проживание в которых признано невозможным)

     Жилое помещение прошу предоставить в _______________________________

________________________________________________________________________.

                 (указать населенный пункт Ненецкого АО)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "___" __________ 20__ г. ___________________  ______________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы    Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в

кредитной организации.

     "___" __________ ____ г.                 ___________________________

                                                   (подпись заявителя)