Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к постановлению Избирательной комиссии
Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2014 г. N 81/346-6

Приложение N 7

                                                    (рекомендуемая форма)

                    В Избирательную комиссию Ненецкого автономного округа

                              (окружную избирательную комиссию)

                          от кандидата в депутаты Собрания депутатов

                          Ненецкого автономного округа 27-го созыва

                          _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Даю согласие избирательному объединению ____________________________

_________________________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения)

баллотироваться    кандидатом   в   депутаты Собрания депутатов Ненецкого

автономного   округа    27-го   созыва  по  единому избирательному округу

(одномандатному избирательному округу N _____).

     В  случае   избрания   депутатом  обязуюсь в пятидневный срок со дня

извещения меня об избрании представить в избирательную комиссию _________

_________________________________________________________________________

                (наименование избирательной комиссии)

копию приказа   (иного документа)   об   освобождении   от  обязанностей,

несовместимых  со   статусом   депутата   Собрания   депутатов  Ненецкого

автономного  округа, либо копию документа, удостоверяющего, что мною было

подано заявление об освобождении от таких обязанностей.

     Подтверждаю,    что  я  не  давал  согласия  другому  избирательному

объединению  на  включение меня в состав списка кандидатов, на выдвижение

меня  кандидатом  по  одномандатному  избирательному округу и не выдвигал

свою кандидатуру в порядке самовыдвижения.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения ___________________________________________________________

                                   (число, месяц, год)

место рождения __________________________________________________________

                   (указывается место рождения согласно паспорту или

                     документу, заменяющему паспорт гражданина РФ)

адрес места жительства __________________________________________________

                         (наименование субъекта РФ, район, город, иной

                          населенный пункт, улица, номер дома, корпуса

                                         и квартиры)

гражданство _____________________________________________________________

вид документа ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина)

_________________________________________________________________________

   серия, номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина)

выдан ___________________________________________________________________

       (дата выдачи, наименование или код органа, выдавшего паспорт или

                     документ, заменяющий паспорт гражданина)

образование _____________________________________________________________

              (сведения о профессиональном образовании (при наличии) с

                указанием организации, осуществляющей образовательную

              деятельность, года ее окончания и реквизитов документа об

                             образовании и о квалификации)

наименование   основного   места работы или  службы (при отсутствии - род

занятий) ________________________________________________________________

занимаемая должность ____________________________________________________

сведения   об  исполнении обязанностей  депутата на непостоянной основе и

наименование  представительного  органа,  депутатом   которого   является

кандидат ________________________________________________________________

сведения о судимости ____________________________________________________

                        (в случае, если у кандидата имелась или имеется

                     судимость, если судимость снята или погашена, также

                        сведения о дате снятия или погашения судимости)

принадлежность  к   политической   партии   либо  к  иному  общественному

объединению,  статус   в  данной политической партии, данном общественном

объединении _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указываются по желанию кандидата при наличии подтверждающего документа)

идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) _________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

               (номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты _________________________________________________

_________________                                         _______________

     (дата)                                                  (подпись)

     Примечания.  1.  Заявление  оформляется  рукописным  способом либо в

машинописном    виде.    При  этом  подпись  кандидата  и  дата  ставятся

собственноручно.

     2.  В  сведениях  об  образовании  указывается  уровень образования:

дошкольное,  начальное  общее,  основное  общее,  среднее  (полное) общее

образование,    начальное   профессиональное,  среднее  профессиональное,

высшее     профессиональное    образование    -    бакалавриат,    высшее

профессиональное    образование    -  специалитет,  магистратура,  высшее

профессиональное  образование - подготовка  кадров  высшей  квалификации,

дополнительное    образование    детей    и    взрослых,   дополнительное

профессиональное   образование.  При  указании  сведений  об  образовании

обязательно    указывается    наименование   организации,  осуществляющей

образовательную  деятельность,  года  ее окончания и реквизитов документа

об образовании и о квалификации.

     Кандидат    в    случае    наличия  у  него  документа  иностранного

государства,   не  прошедшего  процедуру  признания  в  РФ,  указывает  в

заявлении  о  согласии  баллотироваться наименование уровня образования в

переводе  на русский язык в соответствии с принятыми правилами перевода с

иностранного  языка. При необходимости в отношении такого документа может

быть  проведена  процедура  признания  в  соответствии с Административным

регламентом   предоставления  Федеральной  службой  по  надзору  в  сфере

образования  и  науки  государственной  услуги  по  признанию  документов

иностранных  государств  об  уровне  образования  и (или) квалификации на

территории  РФ,  утвержденным  приказом  Минобрнауки  России от 4 февраля

2013 года N 62.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в    соответствии    с   паспортом  или  документом,  заменяющим  паспорт

гражданина.  При  этом  адрес  места  жительства  должен  включать в себя

наименование  субъекта  РФ,  района,  города,  иного  населенного пункта,

улицы,  номера  дома,  корпуса,  квартиры  в  соответствии с подпунктом 5

статьи  2  Федерального  закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     4.   В  строе  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  одни  из

документов,  заменяющих паспорт гражданина РФ в соответствии с подпунктом

16  статьи  2  Федерального  закона  от  12  июня  2002  года N 67-ФЗ "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан  Российской  Федерации".  В случае указания в качестве документа,

заменяющего  паспорт  гражданина,  временного  удостоверения  личности  -

серия  документа  не  указывается,  вместо  даты  выдачи указывается срок

действия временного удостоверения.

     5.  Сведения  о  когда-либо  имевшейся  судимости с указанием номера

(номеров)   и  наименования  (наименований)  статьи  (статей)  Уголовного

кодекса  РФ, на основании которой (которых) был осужд