Приложение 1. Представление

Приложение 1
к Положению о наградах
и почетных званиях
Заполярного района

                               ПРЕДСТАВЛЕНИЕ

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Должность, место работы, службы, род занятий _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Пол _______________________ 4. Дата и место рождения _________________

_________________________________________________________________________

5. Образование __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ученая степень, ученое звание, специальное звание ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Какими государственными и ведомственными наградами награжден(а) и дата

награждения _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Домашний адрес _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

9. Общий стаж работы (в том числе стаж работы на территории НАО) ________

10. Характеристика с указанием конкретных особых заслуг представляемого к

награждению _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Представляется к награждению ____________________________________________

                                              (вид награды)

    Согласие на обработку персональных данных и передачу их третьим лицам

от представляемого к награждению получено

"__"____________20__г.        ____________________/_______________/

Инициатор награждения ______________________

                          (подпись, ФИО)