Приложение 1. Заявление о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление
ежемесячного пособия на ребенка"

                                         Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         ________________________________

                                         (инициалы, фамилия)

                                         от _____________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) заявителя)

                                         ________________________________

                                         проживающий по адресу __________

                                         ________________________________

                                         телефон ________________________

                             Заявление

        о назначении и выплате ежемесячного пособия на ребенка

     В  соответствии  с  Ненецкого  автономного  округа  от  20.12.2013 N

121-оз   "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий  граждан,

проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу назначить

и выплачивать

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Следует читать как "с законом Ненецкого автономного округа"

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. законного представителя)

     ежемесячное пособие на ребенка (детей):

     1. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     2. _________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     3.__________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

     Ежемесячное пособие на ребенка прошу _______________________________

                                            (перечислить на лицевой счет

_________________________________________________________________________

в кредитном учреждении или осуществить доставку почтовым переводом через

_________________________________________________________________________

               организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

   (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

        или наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

"___" __________ 20__ г.    ___________________    _____________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                          _______________________

                                                    (подпись заявителя)