Приложение 2. Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи

Приложение 2
к Положению о порядке межведомственного
взаимодействия органов и учреждений
системы профилактики безнадзорности
и правонарушений несовершеннолетних
на территории Ненецкого автономного округа

                                  АКТ

                       обследования условий жизни

                     несовершеннолетнего гражданина

                              и его семьи

Дата обследования

Ф.И.О., должность специалиста, проводившего обследование

Проводилось  обследование  условий  жизни  несовершеннолетнего гражданина

(далее - ребенок)

Место жительства:

_________________________________________________________________________

        (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Место пребывания: _______________________________________________________

                (адрес фактического проживания и проведения обследования)

1. Сведения о родителях.

1.1. Мать: ______________________________________________________________

                              (Ф.И.О., дата рождения)

Место жительства: _______________________________________________________

                   (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место   работы,   контактные   телефоны;  режим  и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения)

Участие  матери в воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит

с  ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

имеет  ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении

медицинской помощи и т.д.)

1.2. Отец: ______________________________________________________________

                               (Ф.И.О., дата рождения)

Сведения о трудовой деятельности (работает/не работает, указать должность

и   место   работы,   контактные   телефоны;  режим  и  характер  работы;

среднемесячный доход; иные сведения).

Участие  отца  в  воспитании и содержании ребенка (проживает/не проживает

совместно  с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит

с ребенком,  какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка,

имеет  ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности

ребенка   (в   пище,   жилье,   гигиене,  уходе,  одежде,  предоставлении

медицинской помощи и т.д.)

1.3. Родители  в  зарегистрированном браке (состоят/не состоят; проживают

совместно/раздельно).

2. Сведения о ребенке:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.1.  Состояние  здоровья  (общая  визуальная  оценка  уровня физического

развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых

потребностей   в  медицинском  обслуживании,  лекарственном  обеспечении;

наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.2.  Внешний  вид  (соблюдение  норм  личной  гигиены  ребенка, наличие,

качество  и  состояние  одежды  и  обуви, ее соответствие сезону, а также

возрасту и полу ребенка и др.)

2.3.  Социальная  адаптация  (наличие   навыков  общения  с  окружающими,

навыков  самообслуживания  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями    развития   ребенка,  адекватность  поведения  ребенка  в

различной обстановке и т.д.)

2.4.  Воспитание    и   образование   (форма   освоения   образовательных

программ,  посещение  образовательных  учреждений, в том числе учреждений

дополнительного    образования   детей;  успехи  и  проблемы  в  освоении

образовательных  программ  в  соответствии  с возрастом и индивидуальными

особенностями  развития  ребенка;  режим дня ребенка (режим сна, питания,

организация  свободного  времени  и отдыха ребенка; наличие развивающей и

обучающей среды)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение  безопасности  (отсутствие доступа к опасным предметам в

быту,  медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку

вреда, как в домашних условиях, так и вне дома) _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Сведения  об  иных  родственниках  ребенка  (Ф.И.О, степень родства,

место жительства)________________________________________________________

3.2. Кто  фактически  осуществляет  уход  и надзор за ребенком (родители,

другие члены семьи, знакомые, соседи, другие лица) ______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь составляет: _____ кв. м. ____ комнаты.

4.2.  Собственником (нанимателем) жилой площади является (Ф.И.О., степень

родства по отношению к ребенку) _________________________________________

_________________________________________________________________________

4.3. Качество  дома (кирпичный, панельный, деревянный, ветхий, аварийный;

комнаты сухие, светлые, проходные и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое

отопление, газ, ванна, лифт, телефон и прочие удобства) _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.5.    Санитарно-гигиеническое   состояние   жилой   площади   (хорошее,

удовлетворительное, неудовлетворительное ________________________________

4.6. Жилищно-бытовые  условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка,

места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и прочее)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода)

_________________________________________________________________________

4.8. Достаточность  доходов  семьи  для обеспечения основных потребностей

ребенка

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому

родителю и другим членам семьи.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6.  Условия,  представляющие  угрозу  жизни  или  здоровью  ребенка  либо

препятствующие его нормальному воспитанию и развитию.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Дополнительные данные обследования. __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8. Выводы.

8.1. Помощь, в которой нуждается ребенок

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.2.   Помощь,   в   которой   нуждается   семья  (социальная,  правовая,

психологическая, медицинская, материальная, другая)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

8.3. Рекомендуемые  формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и

иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь).

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подпись лица, проводившего обследование: