I. Паспортная часть

                          I. Паспортная часть

1. Сведения о членах семьи:

Ф.И.О. членов семьи	Степень родства	Дата рождения	Адрес проживания	Место работы, учебы
1.
2.
3.

2. Наименование  органа  (учреждения),  выявившего  несовершеннолетнего и

(или) семью _____________________________________________________________

3. Дата выявления _______________________________________________________

4. Обстоятельства,  при  которых  был  выявлен несовершеннолетний и (или)

семья, находящиеся в социально опасном положении ________________________

_________________________________________________________________________

5. Дата  признания  несовершеннолетнего и (или) семьи в социально опасном

положении _______________________________________________________________

6. Причины  нахождения  несовершеннолетнего  и  (или)  семьи  в социально

опасном положении _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

7. Жилищные условия _____________________________________________________

8.   Дополнительная    информация,    характеризующая   семью   и   (или)

несовершеннолетнего _____________________________________________________