Приложение 3. Заявление о постановке на учет ребенка, нуждающегося в предоставлении места в государственной образовательной организации Ненецкого автономного округа, реализующей образовательную программу дошкольного образования

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги "Постановка на учет детей,
нуждающихся в предоставлении места
в государственных образовательных организации
Ненецкого автономного округа, реализующих
образовательную программу дошкольного образования"

                               В ________________________________________

                               (указывается наименование Департамента или

                               __________________________________________

                                      образовательной организации)

                               от _______________________________________

                                 (ФИО родителя (законного представителя)

                               адрес места жительства ___________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                               __________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   о постановке на учет ребенка, нуждающегося в предоставлении места

              в государственной образовательной организации

   Ненецкого автономного округа, реализующей образовательную программу

                         дошкольного образования

     Прошу   поставить    на   учет   для   зачисления в  государственную

образовательную организацию Ненецкого   автономного   округа, реализующую

образовательную программу дошкольного образования, моего ребенка ________

________________________________________________________________________,

               (Ф.И.О. (полностью), дата рождения ребенка)

_________________________________________________________________________.

                 (адрес фактического проживания ребенка)

     Дата,   с    которой   планируется    начало   посещения    ребенком

образовательной организации: 01 сентября 20 ____ года.

     Желательные образовательные организации (нужное - подчеркнуть):

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

     Сведения о родителях:

     Отец: ______________________________________________________________

     Мать: ______________________________________________________________

     Количество детей в семье ___________________________________________

     Дополнительно  сообщаю:  имею право на внеочередное (первоочередное)

право получения места в образовательной организации _____________________

_________________________________________________________________________

                         (указать категорию)

     К заявлению прилагаю:

     1) копию свидетельства о рождении ребенка;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________.

     Обязуюсь информировать:

     о смене своего адреса места жительства, номера контактного телефона;

     о смене места фактического проживания ребенка;

     об  обстоятельствах, являющихся основанием для исключения ребенка из

реестра  детей,  нуждающихся  в  предоставлении  места  в государственной

образовательной  организации  Ненецкого  автономного  округа, реализующей

образовательную программу дошкольного образования.

    "____" ______________ 20 ____ г.         ____________________________

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных   и  персональных  данных  своего  ребенка  (сбор,

систематизацию,    накопление,    хранение,    уточнение,  использование,

распространение    (передачу   определенному  кругу  лиц),  блокирование,

уничтожение)  как  с  использованием  средств  автоматизации,  так  и без

использования  таких средств, в целях постановки на учет и учета ребенка,

нуждающегося   в  предоставлении  места  в  образовательной  организации,

реализующей  образовательную программу дошкольного образования, и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую    в   заявлении  и  других  представляемых  документах  в

указанных    выше   целях.  Согласие  действует  в  течение  всего  срока

нахождения    моего    ребенка    на  учете  в  качестве  нуждающегося  в

предоставлении    места    в   образовательной  организации,  реализующей

образовательную  программу  дошкольного  образования, а также в течение 3

лет  с даты прекращения обязательств сторон. Я поставлена в известность о

том,  что  могу отозвать настоящее согласие путем направления письменного

заявления  в ____________________________________________. Я выражаю свое

согласие    с  тем,  что  указанные  выше  персональные  данные  являются

необходимыми для заявленной цели обработки.

"____" ______________ 20 ____ г.         ________________________________