Приложение 4. Заявление о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Приложение 4
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                                      ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата разрешения на выбросы вредных (загрязняющих)

                          веществ в атмосферный воздух

     Наименование Заявителя* ____________________________________________

                                    (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О. индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ___

     Юридический адрес* _________________________________________________

     Почтовый адрес* ____________________________________________________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Государственный  регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий    факт     внесения     сведений   о   Заявителе в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* ___________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Просим Вас произвести выдачу дубликата разрешения на выбросы вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух, в связи с __________________

_________________________________________________________________________

     (указывается причина переоформления)

     1) Опись прилагаемых материалов:

     2)

________________________       ________________     _____________________

(должность руководителя)           (подпись             (расшифровка

                                 руководителя)            подписи)

                                    М.П.

__________________________________________

     * - Поля, обязательные для заполнения.