Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ

                        в атмосферный воздух

     Наименование Заявителя* ____________________________________________

                                (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ___

     Юридический адрес * ________________________________________________

     Почтовый адрес * ___________________________________________________

     Местонахождение источников выбросов фактический адрес ______________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Государственный  регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт    внесения    сведений    о     Заявителе в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* _______________