Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Приложение 1
к Административному регламенту
Департамента природных ресурсов, экологии
и агропромышленного комплекса
Ненецкого автономного округа по предоставлению
государственной услуги "Выдача разрешений
на выбросы вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

          о выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ

                        в атмосферный воздух

     Наименование Заявителя* ____________________________________________

                                (наименование юридического лица,

_________________________________________________________________________

      Ф.И.О индивидуального предпринимателя и его паспортные данные)

     Наименование предприятия, отдельной производственной территории* ___

     Юридический адрес * ________________________________________________

     Почтовый адрес * ___________________________________________________

     Местонахождение источников выбросов фактический адрес ______________

     Телефон ____________________________________________________________

     Адрес электронной почты ____________________________________________

     Государственный  регистрационный номер записи регистрации Заявителя,

подтверждающий   факт    внесения    сведений    о     Заявителе в Единый

государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)*

_________________________________________________________________________

     Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* ___________________

     Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

     Направляем  в   Ваш   адрес   на   рассмотрение материалы для выдачи

разрешения   на   выбросы   вредных  (загрязняющих) веществ в атмосферный

воздух:

     1) Опись прилагаемых материалов:

     2) Сведения   о   местонахождении отдельной(ых) производственной(ых)

площадки(ок):   (перечень отдельных производственных площадок, по которым

испрашивается   разрешение   на   выброс вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный воздух).

________________________       ________________     _____________________

(должность руководителя)           (подпись             (расшифровка

                                 руководителя)            подписи)

                                    М.П.

_____________________________

* Поля, обязательные для заполнения