Приложение 4. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки

Приложение 4
к Порядку регистрации
многодетных семей и предоставления
мер социальной поддержки многодетным семьям,
проживающим на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 5 февраля 2014 г. N 29-п

                                  Директору государственного казенного

                                  учреждения Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты населения"

                                  _______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  паспорт: серия _________ номер ________

                                  _______________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                  телефон _______________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении мер социальной поддержки

     Прошу  предоставить семье __________________________ меры социальной

поддержки  в виде ежегодной денежной выплаты в размере __________________

рублей  на  приобретение  одежды  для  каждого  ребенка,  обучающегося  в

образовательной    организации    или   профессиональной  образовательной

организации.

     Денежные средства прошу

_________________________________________________________________________

    (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

             наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"___" __________ 20__ г.   ___________________     _____________________

                           (подпись заявителя)     (расшифровка подписи)

Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    мер  социальной  поддержки  и  с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.  Согласие действует в течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"___" __________ 20__ г.   ___________________    _____________________

                           (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)