Приложение 2. Заявление о предоставлении единовременной компенсации

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Ненецкого автономного округа от 20 января 2014 г. N 5-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу через десять дней после официального опубликования названного постановления и распространяющиеся на отношения, возникшие с 1 января 2014 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению о назначении и выплате
единовременной компенсации части
стоимости приобретенного самостоятельно
технического средства реабилитации
(в том числе протезного изделия)
в рамках предоставленной частью 6 статьи 11
Федерального закона от 24 ноября 1995 г. N 181-ФЗ
"О социальной защите инвалидов
в Российской Федерации" меры социальной поддержки,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 10 июля 2013 г. N 275-п

С изменениями и дополнениями от:

20 января 2014 г.

                                     Директору    ГКУ      НАО     "ОСЗН"

                                     ____________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     паспорт: серия ______ номер ________

                                     ____________________________________

                                              (кем и когда выдан)

                                     телефон ____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИИ

     В  соответствии  со  статьей 5.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N  63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

инвалидов    в    Ненецком    автономном    округе"   прошу  предоставить

единовременную компенсацию мне

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

Единовременную компенсацию прошу ________________________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

доставку почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

    (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения

          или наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

"__" ___________ 20__ г.     ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в  течение всего срока предоставления компенсации, а

также  в  течение трех лет с даты прекращения ее выплаты. Заявитель может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

уполномоченный  орган,  в  этом  случае  уполномоченный  орган прекращает

обработку    персональных    данных,    а  персональные  данные  подлежат

уничтожению  не  позднее  чем  через  3  года  с даты прекращения выплаты

компенсации.    Заявитель    соглашается    с  тем,  что  указанные  выше

персональные данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.     ___________________    _____________________

                             (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)