Приложение 3. Заявление о заключении Соглашения

Приложение 3
к Порядку предоставления субсидий
организациям потребительской кооперации,
осуществляющим деятельность в сельских
населенных пунктах Ненецкого автономного
округа, в целях частичного финансового
обеспечения (возмещения) затрат по доставке
продовольственных товаров для реализации
населению в сельских населенных пунктах,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 12 января 2016 г. N 1-п

С изменениями и дополнениями от:

28 июня 2017 г.

                                          Руководителю Департамента

                                          природных ресурсов, экологии

                                          и агропромышленного комплекса

                                          Ненецкого автономного округа

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          (наименование заявителя)

                               Заявление

                        о заключении Соглашения

     Сведения о заявителе:

_________________________________________________________________________

         (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

1	Место нахождения
2	Банковские реквизиты
3	Наименование банка
4	ИНН/КПП
5	Р/сч.
6	К/сч.
7	Л/с
8	БИК
9	ОКАТО
10	ОГРН
11	Контактный телефон
12	Адрес электронной почты

     В  соответствии  с  Порядком  предоставления  субсидий  организациям

потребительской    кооперации,  осуществляющим  деятельность  в  сельских

населенных  пунктах  Ненецкого  автономного  округа,  в  целях частичного

финансового       обеспечения    (возмещения)    затрат    по    доставке

продовольственных  товаров для реализации населению в сельских населенных

пунктах,  утвержденным постановлением Администрации Ненецкого автономного

округа  от  ________________  N  ________-п, прошу заключить Соглашение о

предоставлении  субсидии  в  целях  частичного  возмещения затрат и (или)

финансового  обеспечения затрат по доставке продовольственных товаров для

реализации населению в

_________________________________________________________________________

 (наименование сельских населенных пунктов Ненецкого автономного округа)

     Настоящим подтверждаю:

     1) достоверность информации, указанной в представленных документах;

     2) _________________________________________________________________

               (полное и (или) сокращенное наименование заявителя)

     не  является  иностранным  юридическим  лицом,  а  также  российским

юридическим   лицом,  в  уставном  (складочном)  капитале  которого  доля

участия  иностранных юридических лиц, местом регистрации которых является

государство  или  территория,  включенные  в  утверждаемый  Министерством

финансов    Российской    Федерации  перечень  государств  и  территорий,

предоставляющих  льготный  налоговый  режим  налогообложения  и  (или) не

предусматривающих  раскрытия  и  предоставления информации при проведении

финансовых  операций (офшорные зоны) в отношении таких юридических лиц, в

совокупности превышает 50 процентов;

     не  получает  средства  из  окружного бюджета в соответствии с иными

нормативными  правовыми  актами  на цели, указанные в пункте 1 настоящего

Порядка.

     Решение прошу направить ___________________________________________.

                                  (по электронной почте или почтовым

                                             отправлением)

     Даю  согласие  на  проведение  проверки  изложенных обстоятельств на

предмет достоверности.

     Приложение: документы согласно описи, на ____ л. в ____ экз.

Руководитель организации/

представитель по доверенности _________ _____________________

М.П.                          (подпись) (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер             _________ _____________________

                              (подпись) (расшифровка подписи)

"__" ____________ 201_ г.