Приложение. Заявление о предоставлении подъемных выплат

Приложение
к Порядку предоставления участнику
государственной программы
Ненецкого автономного округа
"Оказание содействия добровольному
переселению в Ненецкий автономный округ
соотечественников, проживающих за рубежом,
на 2016-2020 годы" и членам его семьи
подъемных выплат, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 2 февраля 2016 г. N 18-п

                                                 Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                   ______________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                   от ___________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

                                   адрес ________________________________

                                   ______________________________________

                                   телефон ______________________________

                               Заявление

                   о предоставлении подъемных выплат

     В  соответствии  с  государственной программой Ненецкого автономного

округа    "Оказание   содействия  добровольному  переселению  в  Ненецкий

автономный  округ соотечественников, проживающих за рубежом, на 2016-2020

годы",  утвержденной  постановлением  Администрации Ненецкого автономного

округа  от 17.11.2015 N 367-п, прошу предоставить мне подъемные выплаты в

сумме _________________ на меня и членов моей семьи:

     Подъемные выплаты прошу перечислить

_________________________________________________________________________

        (указать номер счета и наименование кредитной организации)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

"__" ___________ 20__ г.      ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение    как   с  использованием  средств

автоматизации,    так    и  без  использования  таких  средств)  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых в ГКУ НАО "ОСЗН" документах в указанных выше целях.

     Согласие  действует  в  течение всего срока предоставления выплат, а

также  в  течение  трех  лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Гражданин    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в  ГКУ  НАО  "ОСЗН", в этом случае ГКУ НАО "ОСЗН"

прекращает  обработку персональных данных, а персональные данные подлежат

уничтожению  не  позднее чем через 3 года с даты прекращения обязательств

сторон.  Гражданин  соглашается  с  тем,  что указанные выше персональные

данные являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" ___________ 20__ г.      ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)