Приложение 1. Заявление о выплате компенсации в целях возмещения затрат (части затрат) по оказанию социальных услуг на территории Ненецкого автономного округа получателю социальных услуг в соответствии с индивидуальной программой предоставления социальных услуг и договором о предоставлении социальных услуг, имеющему право на получение таких услуг бесплатно или за частичную плату

Приложение 1
к Порядку выплаты компенсации
поставщикам социальных услуг, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 14 января 2016 г. N 4-п

                                    Заместителю   губернатора   Ненецкого

                                    автономного  округа   -  руководителю

                                    Департамента здравоохранения, труда и

                                    социальной     защиты       населения

                                    Ненецкого автономного округа

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                    (полное    наименование    поставщика

                                    социальных    услуг  местонахождение,

                                    почтовый  адрес,   адрес  электронной

                                    почты,  телефон, факс, ОГРН (ОГРНИП),

                                    КПП,    ОКТМО,   ОКАТО,    банковские

                                    реквизиты     (наименование    банка,

                                    расчетный    счет,  корреспондирующий

                                    счет,     ИНН/КПП   банка),     номер

                                    реестровой     записи    в    реестре

                                    поставщиков    социальных   услуг   в

                                    Ненецком автономном округе)

                                    телефон _____________________________

                               Заявление

            о выплате компенсации в целях возмещения затрат

        (части затрат) по оказанию социальных услуг на территории

         Ненецкого автономного округа получателю социальных услуг

        в соответствии с индивидуальной программой предоставления

         социальных услуг и договором о предоставлении социальных

         услуг, имеющему право на получение таких услуг бесплатно

                         или за частичную плату

     В   соответствии  с  частью  8  статьи  30  Федерального  закона  от

28.12.2013  N  442-ФЗ  "Об  основах  социального  обслуживания  граждан в

Российской  Федерации"  прошу предоставить компенсацию в целях возмещения

затрат   (части  затрат)  по  оказанию  социальных  услуг  на  территории

Ненецкого  автономного  округа получателю социальных услуг в соответствии

с  индивидуальной  программой предоставления социальных услуг и договором

о  предоставлении  социальных  услуг,  имеющему  право на получение таких

услуг  бесплатно  или  за частичную плату в соответствии со статьями 31 и

32 Федерального закона от 28.12.2013 N 442-ФЗ.

     Прилагаемые документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

Руководитель организации          _______________/ _____________________/

                                     (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

"__" __________ 20__ г.