Приложение 1. Заявление о назначении дополнительной ежемесячной компенсационной выплаты лицу, признанному пострадавшим от политических репрессий

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление ежемесячной компенсационной
выплаты лицам, признанным пострадавшими
от политических репрессий"

                                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                       от _______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                       __________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                       __________________________________

                                                кем и когда выдан

                                       __________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                       __________________________________

                                                адрес регистрации

                                       __________________________________

                                                      телефон

                                 Заявление

                 о назначении дополнительной ежемесячной

                компенсационной выплаты лицу, признанному

                 пострадавшим от политических репрессий

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ______________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                                 (указывается: наименование населенного

                                       пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

дополнительную   ежемесячную   компенсационную    выплату   установленной

частью  3  статьи  8  закона  Ненецкого  автономного округа от 20.12.2013

N 121-оз  "О  мерах  социальной  поддержки  отдельных  категорий граждан,

проживающих на территории Ненецкого автономного округа".

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как