Приложение 2. Заявление

Приложение 2
к административному регламентупредоставления государственной услуги
"Предоставление государственного единовременного пособия
и ежемесячной денежной компенсации гражданам
при возникновении у них поствакцинальных осложнений"

                                                В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                                адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                      телефон

                                  Заявление

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ______________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

     (указывается: наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

ежемесячную     денежную    компенсацию   установленную    постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  27.12.2000  N  1013  "О Порядке

выплаты  государственных  единовременных  пособий  и ежемесячных денежных

компенсаций    гражданам    при   возникновении  у  них  поствакцинальных

осложнений".

     Выплату прошу производить на указанный счет N ______________________

                                 (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

      реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

пре