Приложение 3. Заявление о проведении государственной экологической экспертизы

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Организация и проведение государственной
экологической экспертизы объектов
регионального уровня"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о проведении государственной экологической экспертизы

     Прошу провести государственную экологическую экспертизу ____________

_________________________________________________________________________

     (наименование объекта государственной экологической экспертизы

                     регионального уровня)

     Реквизиты   плательщика   счета   за   проведение    государственной

экологической экспертизы:

Полное наименование в соответствии с уставными документами ______________

_________________________________________________________________________

 (наименование юридического лица, Ф.И.О индивидуального предпринимателя

                        и его паспортные данные)

Должность руководителя _________________________________________________.

Ф.И.О. руководителя (индивидуального предпринимателя) __________________.

Юридический адрес ______________________________________________________.

Почтовый адрес _________________________________________________________.

Телефон/факс ___________________________________________________________.

Адрес электронной почты ________________________________________________.

Банковские реквизиты:

Расчетный счет ___________________________ в ____________________________

Корреспондентский счет __________________________ БИК ___________________

ИНН/КПП _________________________________ ОГРН __________________________

Оплату гарантирую.

     Перечень представляемых на  государственную экологическую экспертизу

документов и материалов:

     1. ________________________________________________________________.

________________________      _______________      ______________________

(наименование должности)         (подпись)          (расшифровка подписи)

     Ф.И.О. исполнителя, телефон.