Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 4 изменено с 28 декабря 2017 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2017 г. N 92
Приложение 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего ребенка,
не достигшего 14 лет"
25 декабря 2017 г.
Руководителю Департамента
здравоохранения, труда
и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Паспорт ___________________________
___________________________________
Проживающий _______________________
___________________________________
Телефон ___________________________
Заявление
о согласии на изменение фамилии (имени) ребенка
Я, _____________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью)
согласен(на) на изменение фамилии (имени) моего ребенка
_________________________________________________________________________
на фамилию (имя)
________________________________________________________________________,
в связи с _______________________________________________________________
(указывается причина)
"__" ___________ 20__ г. _________________ __________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, распространение (передачу определенному кругу
лиц), блокирование, уничтожение) как с использованием средств
автоматизации, так и без использования таких средств в целях
предоставления государственной услуги и с целью статистических
исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,
включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и других
представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.
Согласие действует в течение всего срока предоставления государственной
услуги, а также в течение трех лет с даты прекращения обязательств
сторон.
Заявитель может отозвать настоящее согласие путем направления
письменного заявления в уполномоченный орган, в этом случае
уполномоченный орган прекращает обработку персональных данных, а
персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через 3 года с
даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с тем, что
указанные выше персональные данные являются необходимыми для заявленной
цели обработки. Обязуюсь своевременно уведомлять в письменной форме
Департамент здравоохранения, труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа о выезде на постоянное место жительства за
пределы Ненецкого автономного округа, изменении текущего счета в
кредитной организации.
"__" ___________ 20__ г. _________________________".
(подпись заявителя)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.