Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение 2 изменено с 28 декабря 2017 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2017 г. N 92
Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего
ребенка, не достигшего 14 лет"
25 декабря 2017 г.
Руководителю Департамента здравоохранения,
труда и социальной защиты населения
Ненецкого автономного округа
__________________________________________
(инициалы, фамилия)
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт __________________________________
__________________________________________
проживающий ______________________________
__________________________________________
телефон __________________________________
Заявление
о выдаче разрешений на изменение
имени (фамилии) ребенка
Прошу выдать разрешение на изменение фамилии (имени) моего
несовершеннолетнего ребенка (сына, дочери) ______________________________
________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
проживающего по адресу: ________________________________________________,
на фамилию (имя) ________________________________________________________
в связи с тем, что _____________________________________________________.
(указывается причина)
Согласие отца (матери) ребенка _____________________________________
(Ф.И.О. полностью, дата рождения)
___________________________________________________ имеется (не имеется).
________________________________________________________________________.
(в случае отсутствия согласия указывается причина)
_______________ 20 ___ года _______________
(подпись)
Приложение:
1. _________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________
5. _________________________________________________________________
Решение результате предоставлении государственной услуги прошу:
_________________________________________________________________________
указать: вручить лично, направить почтовым отправлением,
направить с использованием Регионального портала
"__" __________ 20__ г. ___________________ ____________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение, использование, р
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.