Приложение 2. Заявление о выдаче разрешений на изменение имени (фамилии) ребенка

Информация об изменениях:

Приложение 2 изменено с 28 декабря 2017 г. - Приказ Департамента здравоохранения, труда и социальной защиты населения Ненецкого автономного округа от 25 декабря 2017 г. N 92

См. предыдущую редакцию

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего
ребенка, не достигшего 14 лет"

С изменениями и дополнениями от:

25 декабря 2017 г.

                               Руководителю Департамента здравоохранения,

                                  труда и социальной защиты населения

                                     Ненецкого автономного округа

                               __________________________________________

                                           (инициалы, фамилия)

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               паспорт __________________________________

                               __________________________________________

                               проживающий ______________________________

                               __________________________________________

                               телефон __________________________________

                                Заявление

                    о выдаче разрешений на изменение

                         имени (фамилии) ребенка

     Прошу   выдать   разрешение   на   изменение  фамилии  (имени) моего

несовершеннолетнего ребенка (сына, дочери) ______________________________

________________________________________________________________________,

                    (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

проживающего по адресу: ________________________________________________,

на фамилию (имя) ________________________________________________________

в связи с тем, что _____________________________________________________.

                                     (указывается причина)

     Согласие отца (матери) ребенка _____________________________________

                                       (Ф.И.О. полностью, дата рождения)

___________________________________________________ имеется (не имеется).

________________________________________________________________________.

          (в случае отсутствия согласия указывается причина)

_______________ 20 ___ года _______________

   (подпись)

     Приложение:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     Решение результате предоставлении государственной услуги прошу:

_________________________________________________________________________

      указать: вручить лично, направить почтовым отправлением,

          направить с использованием Регионального портала

     "__" __________ 20__ г.    ___________________  ____________________

                                (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    государственной    услуги   и  с  целью  статистических

исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления государственной

услуги,  а  также  в  течение  трех  лет  с даты прекращения обязательств

сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы    Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в

кредитной организации.

     "___" __________ 20___ г.                        ___________________

                                                      (подпись заявителя)