Приложение 5. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя государственного учреждения Ненецкого автономного округа

Приложение 5
к постановлению Администрации
Ненецкого автономного округа
от 1 апреля 2013 г. N 117-п

                                                                  (форма)

     В __________________________________________________________________

        (указывается наименование исполнительного органа государственной

                    власти Ненецкого автономного округа)

                                СПРАВКА

    о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера

        супруги (супруга) и несовершеннолетних детей руководителя

       государственного учреждения Ненецкого автономного округа 1

     Я, _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающий по адресу: __________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

_________________________________________________________________________

сообщаю  сведения  о  доходах за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31

декабря 20__ г. _________________________________________________________

моей    (моего)    (супруги    (супруга),    несовершеннолетней   дочери,

несовершеннолетнего сына)

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

_________________________________________________________________________

    (основное место работы или службы, занимаемая должность, в случае

        отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об  имуществе, о вкладах в банках,   ценных  бумагах,  об  обязательствах

имущественного  характера  по  состоянию  на  конец отчетного периода (на

отчетную дату).

     ________

     1  Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и  на

каждого    из   несовершеннолетних  детей  руководителя  государственного

учреждения, представляющего сведения.

     Раздел 1. Сведения о доходах 1

N п/п	Вид дохода	Величина дохода 2 (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
з	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

     ___________

     1 Указываются  доходы  (включая  пенсии,  пособия,  иные выплаты) за

отчетный период.

     2 Доход,  полученный  в  иностранной валюте, указывается в рублях по

курсу Банка России на дату получения дохода.

     Раздел 2. Сведения об имуществе

     2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности 1	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки 2: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

     _____________

     1 Указывается    вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается доля члена семьи руководителя государственного

учреждения, представляющего сведения.

     2 Указывается    вид    земельного    участка    (пая,   доли):  под

индивидуальное  жилищное  строительство,  дачный,  садовый, приусадебный,

огородный и другие.

     2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности 1	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы: 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
51	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8i	Иные транспортные средства: 1) 2)

     ___________

     1    Указывается  вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для

совместной    собственности    указываются    иные    лица   (Ф.И.О.  или

наименование),  в  собственности которых находится имущество; для долевой

собственности  указывается доля члена семьи руководителя государственного

учреждения, представляющего сведения.

     Раздел  3.  Сведения  о  денежных средствах, находящихся на счетах в

банках и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета 1	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

     _________

     1 Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и

другие) и валюта счета.

     2 Остаток  на  счете  указывается по состоянию на отчетную дату. Для

счетов  в  иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка

России на отчетную дату.

     Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

     4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации 1	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал 2 (руб.)	Доля участия 3	Основание участия 4
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5					i

     ____________

     1 Указываются    полное  или  сокращенное  официальное  наименование

организации  и  ее  организационно-правовая  форма (акционерное общество,

общество  с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный

кооператив и другие).

     2 Уставный  капитал  указывается  согласно  учредительным документам

организации  по  состоянию  на  отчетную  дату.  Для  уставных капиталов,

выраженных  в  иностранной  валюте, уставный капитал указывается в рублях

по курсу Банка России на отчетную дату.

     3 Доля  участия  выражается  в  процентах от уставного капитала. Для

акционерных  обществ указываются также номинальная стоимость и количество

акций.

     4 Указываются  основание  приобретения  доли  участия (учредительный

договор,  приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а

также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

     4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги 1	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость 2 (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

     Итого    по    разделу  4  "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная

декларированная    стоимость    ценных  бумаг,  включая  доли  участия  в

коммерческих организациях (руб.), _______________________________________

     ______________

     1  Указываются  все  ценные  бумаги  по  видам (облигации, векселя и

другие),  за  исключением  акций,  указанных  в  подразделе "Акции и иное

участие в коммерческих организациях".

     2  Указывается  общая  стоимость ценных бумаг данного вида исходя из

стоимости  их  приобретения  (а  если  ее  нельзя  определить - исходя из

рыночной    стоимости   или  номинальной  стоимости).  Для  обязательств,

выраженных  в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

     Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

     5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании 1

N п/п	Вид имущества 2	Вид и сроки пользования 3	Основание пользования 4	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     ____________

     1 Указываются по состоянию на отчетную дату.

     2 Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой

дом, дача и другие).

     3 Указываются  вид  пользования (аренда, безвозмездное пользование и

другие) и сроки пользования.

     4 Указываются    основание    пользования    (договор,   фактическое

предоставление    и    другие),    а    также   реквизиты  (дата,  номер)

соответствующего договора или акта.

     5.2. Прочие обязательства 1

N п/п	Содержание обязательства 2	Кредитор (должник) 3	Основание возникновения 4	Сумма обязательства 5 (руб.)	Условия обязательства 6
1	2	3	4	5	6
1
2
3

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___" ____________ 20__ г.  _____________________________________________

                               (подпись руководителя государственного

                              учреждения Ненецкого автономного округа)

_________________________________________________________________________

             (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

     ____________

     1  Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату  срочные обязательства

финансового  характера  на сумму, превышающую уровень 20 процентов дохода

за  отчетный  период, за исключением обязательств, составляющих менее 100

тыс. рублей.

     2 Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

     3  Указывается  вторая  сторона обязательства: кредитор или должник,

его фамилия, имя и отчество (наименование юридического липа), адрес.

     4    Указываются  основание  возникновения  обязательства  (договор,

передача  денег  или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)

соответствующего договора или акта.

     5  Указывается  сумма основного обязательства (без суммы процентов).

Для  обязательств,  выраженных  в иностранной валюте, сумма указывается в

рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     6  Указываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в

обеспечение    обязательства    имущество,    выданные    в   обеспечение

обязательства гарантии и поручительства.