Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление единовременной
социальной помощи гражданам, член семьи
которых умер (погиб)"

                                                В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                            орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                               адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                   телефон

                             Заявление

     В  соответствии  со  статьей 4.6 закона Ненецкого автономного округа

от  27.02.2009  N  13-ОЗ  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

отдельных    категорий  граждан  и  порядке  наделения  органов  местного

самоуправления    отдельными    государственными  полномочиями  Ненецкого

автономного   округа  по  предоставлению  дополнительных  мер  социальной

поддержки" прошу предоставить мне

_________________________________________________________________________

                           (ФИО заявителя)

единовременную социальную помощь в сумме ______________ рублей в связи со

смертью (гибелью) гражданина ___________________________________________,

                                      (ФИО умершего (погибшего)

постоянно проживавшего на территории Ненецкого автономного округа в _____

________________________________________________________________________,

         (населенный пункт Ненецкого автономного округа)

в виде __________________________________________________________________

   (вид компенсации расходов, указанных в пунктах 1-3 части 1 статьи 4.6

         закона Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-ОЗ

     "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий

        граждан и порядке наделения органов местного самоуправления

      отдельными государственными полномочиями Ненецкого автономного

    округа по предоставлению дополнительных мер социальной поддержки")

     Единовременную денежную выплату прошу ______________________________

_________________________________________________________________________

   (перечислить на лицевой счет в кредитном учреждении или осуществить

       доставку почтовым переводом через организацию федеральной

                             почтовой связи)

_________________________________________________________________________

     (номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________  ____ г.                    __________________________

                                                (подпись заявителя)