Приложение 1. Заявление на получение специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Приложение 1
к Административному регламенту"Выдача специальных разрешений на движение транспортного
средства, осуществляющего перевозки тяжеловесных и (или)
крупногабаритных грузов в случаях, если маршрут, часть
маршрута указанного транспортного средства, проходят
по автомобильным дорогам регионального или
межмуниципального значения, участкам таких автомобильных
дорог, по автомобильным дорогам местного значения,
расположенным на территориях двух и более муниципальных
образований (муниципальных районов, городских округов),
при условии, что маршрут такого транспортного средства
проходит в границах Ненецкого автономного округа и указанные
маршрут, часть маршрута не проходят по автомобильным
дорогам федерального значения, участкам
таких автомобильных дорог"

      _________________________        В казенное учреждение Ненецкого

       (регистрационный номер)          автономного округа "Дирекция

                                      транспорта и дорожного хозяйства

           _______________              Ненецкого автономного округа"

          (дата регистрации)

       Исх. от _______________               Реквизиты заявителя

        N ___________________         (наименование, юридический адрес

                                           - для юридических лиц;

                                      Ф.И.О., место жительства (адрес)

                                                      -

                                             для индивидуальных

                                        предпринимателей и физических

                                                    лиц)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на получение специального разрешения на движение

            по автомобильным дорогам транспортного средства,

                         осуществляющего перевозки

              тяжеловесных и (или) крупногабаритных грузов

Наименование, адрес и телефон владельца транспортного средства

ИНН, ОГРН/ОГРИП владельца транспортного средства <*>

Маршрут движения

Вид перевозки (международная, межрегиональная, местная)

На срок

с

по

На количество поездок

Характеристика груза

Делимый

да

нет

Наименование <**>

Габариты

Масса

Транспортное средство (автопоезд) (марка и модель тр