Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
компенсационной денежной выплаты бывшим
работникам Нарьян-Марского городского рыболовецкого
кооператива и объединения общественного питания
Ненецкого окружного рыболовецкого
потребительского союза"

                                                 В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество

                                             (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                                адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                      телефон

                                Заявление

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения _________ СНИЛС (при наличии) _____________________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

     (указывается: наименование населенного пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

ежемесячную   компенсационную   денежную  выплату,  установленной  частью

2  статьи  2.1  закона Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-оз

"О  дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

и    порядке    наделения   органов  местного  самоуправления  отдельными

государственными    полномочиями    Ненецкого    автономного   округа  по

предоставлению дополнительных мер социальной поддержки".

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                                (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

       реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                            ___________________

                                                    (подпись заявителя)