Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной доплаты к страховой
пенсии лицам, награжденным медалью "За особые
заслуги перед Ненецким автономным округом", и лицам,
которым присвоено почетное звание "Почетный гражданин
Ненецкого автономного округа"

                                               В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                              паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                             орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                                адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                    телефон

                                Заявление

     Прошу Вас назначить ________________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения ________________ СНИЛС (при наличии) ______________________

зарегистрированному по адресу: __________________________________________

                                 (указывается: наименование населенного

                                      пункта, улица, дом, квартира)

_________________________________________________________________________

ежемесячную     доплату     к     страховой     пенсии,     установленную

постановлением  Администрации  Ненецкого автономного округа от 30.12.2008

N 245-п  "О порядке выплаты ежемесячной доплаты к страховой пенсии лицам,

награжденным   медалью  "За  особые  заслуги  перед  Ненецким  автономным

округом",  и лицам, которым присвоено почетное звание "Почетный гражданин

Ненецкого автономного округа".

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     - по месту получения пенсии

     - на указанный счет N ______________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

       реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                             ____________________

                                                      (подпись заявителя)