Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги "Предоставление
компенсации стоимости проезда лицам, подвергшимся
политическим репрессиям и впоследствии реабилитированным"

                                                  В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                        _________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                        _________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                        _________________________________

                                                 адрес регистрации

                                        _________________________________

                                                      телефон

                               Заявление

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                        (Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

компенсацию   стоимости   проезда,   установленной   статьей   7   закона

Ненецкого  автономного  округа от 20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной

поддержки    отдельных   категорий  граждан,  проживающих  на  территории

Ненецкого автономного округа".

     Выплату прошу производить на указанный счет N ______________________

                                 (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

      реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обрабо