Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на создание на водном объекте, находящемся в федеральной собственности, или его части, и расположенном на территории Ненецкого автономного округа, искусственного земельного участка

Приложение 1
к Административному регламенту Департамента природных
ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого
автономного округа по предоставлению государственной
услуги "Выдача разрешений на создание на водном
объекте, находящемся в федеральной собственности,
или его части, и расположенном на территории Ненецкого
автономного округа, искусственного земельного участка"

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

                            В Департамент природных ресурсов,

                            экологии и агропромышленного

                            комплекса НАО

                            от: _________________________________________

                                      (наименование юридического лица,

                            _____________________________________________

                                 фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                          физического лица)

                            _____________________________________________

                            (ИНН; место нахождения (для юридических лиц),

                             адрес места жительства (для индивидуальных

                                  предпринимателей и физических лиц))

                            _____________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                   руководителя; телефон (при наличии));

                            _____________________________________________

                            _____________________________________________

                              (банковские реквизиты (наименование банка,

                                   р/с, к/с, БИК), данные документа,

                                        удостоверяющего личность

                                          (для физических лиц))

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче разрешения на создание на водном объекте, находящемся

       в федеральной собственности, или его части, и расположенном

        на территории Ненецкого автономного округа, искусственного

                             земельного участка

    Прошу выдать разрешение на создание искусственного земельного участка

на водном объекте _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

                            (наименование объекта)

сроком на ________________ месяца (ев).

     Планируемое  местоположение  и  границы  (географические координаты)

искусственного земельного участка _______________________________________

_________________________________________________________________________

     Земельный участок планируется использовать для _____________________

_________________________________________________________________________

        (предполагаемое целевое назначение, вид (виды) разрешенного

                             использования)

с целью размещения ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование конкретного объекта капитального строительства)

     Обязуюсь обо всех изменениях, связанных с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать в ________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование уполномоченного органа)

     Даю  согласие  на  обработку  своих  персональных  данных и проверку

представленных сведений и получение необходимых документов.

___________________        ____________     ________________________

    (должность)              (подпись)                (Ф.И.О.)

     "__" __________ 20__ г.

     М.П.