Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 1
к Порядку назначения и предоставления
государственной социальной помощи на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 5 марта 2014 г. N 82-п
Форма заявления
о предоставлении государственной социальной помощи
Директору государственного казенного
учреждения Ненецкого автономного
округа "Отделение социальной защиты
населения"
____________________________________
от _________________________________
(фамилия, имя, отчество,
____________________________________
паспорт, серия, номер,
____________________________________
кем и когда выдан)
____________________________________
(орган, выдавший паспорт)
____________________________________
(место жительства (пребывания))
____________________________________
(телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении государственной социальной помощи
Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде | |||||||||||||||||||
денежной выплаты: |
|
|
|||||||||||||||||
|
(да/нет) |
|
|||||||||||||||||
в виде натуральной помощи: |
|
|
|||||||||||||||||
на основании социального контракта: |
|
. |
|||||||||||||||||
|
(да/нет) |
|
|||||||||||||||||
Заявляю, что моя семья состоит из |
|
человек, общая сумма доходов |
|||||||||||||||||
моей семьи за период с "____" |
|
|
|
г. |
по |
" |
|
" |
|
|
|
г. |
|||||||
составляет |
|
||||||||||||||||||
(сумма цифрами и прописью) |
Вид полученного дохода |
Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб.коп.) |
Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица) |
|
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы |
мать |
|
|
отец |
|
|
|
2. Доходы от предпринимательской деятельности |
мать |
|
|
отец |
|
|
|
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты) |
|
|
|
4. Алименты |
|
|
|
5. Иные виды полученных доходов |
|
|
|
ИТОГО |
|
|
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные | |||||
алименты в сумме |
|
рублей |
|
копеек, |
|
удерживаемые |
|
||||
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, | |||||
| |||||
в пользу которого производятся удержания <1> |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье, за период | ||||||||||||||||
с " |
|
" |
|
|
|
г. |
по " |
|
" |
|
|
|
г. |
|||
составляют |
|
|||||||||||||||
(размер указать цифрами и прописью)
Заявляю, что мне и моей семье на праве собственности принадлежит следующее | ||||||||||||||||
имущество: | ||||||||||||||||
1) |
|
|||||||||||||||
2) |
|
|||||||||||||||
3) |
|
|||||||||||||||
4) |
_ |
|||||||||||||||
Других доходов семья не имеет. Подтверждаю согласие на проверку | ||||||||||||||||
указанных сведений о доходах семьи. | ||||||||||||||||
Заявляю, что я (и, или) члены моей семьи ( |
|
|||||||||||||||
|
) |
|||||||||||||||
(указать фамилию, имя, отчество члена семьи) (не) являюсь (ются) получателем (ями) государственной социальной помощи в виде предоставления государственных социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона от 17 июля 1999 года N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи". | ||||||||||||||||
Прошу перечислить государственную социальную помощь <2> |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(номер счета и отделения кредитной организации или обособленного | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(структурного) подразделения организаций почтовой связи) | ||||||||||||||||
В случае изменения сведений, указанных в настоящем заявлении, обязуюсь сообщить об этом в государственное учреждение, осуществляющее предоставление государственной социальной помощи, в течение 14 календарных дней со дня их наступления и представить документы, подтверждающие указанные изменения. | ||||||||||||||||
За достоверность представленных сведений несу полную персональную ответственность. | ||||||||||||||||
К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть): | ||||||||||||||||
1) копия(и) свидетельства о рождении детей; 2) копия свидетельства о заключении брака; 3) судебное решение о признании членом семьи; 4) справка о регистрации по месту жительства (пребывания) членов семьи, выданная органом, осуществляющим регистрацию по месту жительства (пребывания); | ||||||||||||||||
5) документ, выданный |
|
|||||||||||||||
| ||||||||||||||||
(наименование уполномоченного органа, выдавшего документ) | ||||||||||||||||
| ||||||||||||||||
подтверждающий трудную жизненную ситуацию, повлекшую за собой материальные потери) | ||||||||||||||||
6) согласие всех совершеннолетних членов семьи на оказание государственной социальной помощи на основании социального контракта (представляется гражданами из числа членов малоимущей семьи). |
Я подтверждаю свое согласие на обработку государственным казенным
учреждением Ненецкого автономного округа "Отделение социальной защиты
населения", расположенного по адресу: г. Нарьян-Мар, ул. Сапрыгина, д.
9Б, (далее - оператор) моих персональных данных, включающих фамилию,
имя, отчество, пол, дату и место рождения, адрес, контактный телефон,
семейное, социальное, имущественное положение, образование, профессию,
доходы, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном
фонде России (СНИЛС), паспортные данные, данные документов,
подтверждающих право на предоставление государственной социальной
помощи, данные документов, подтверждающих сведения, номер лицевого счета
в кредитной организации, и персональных данных моих несовершеннолетних
детей, включающих фамилию, имя, отчество, пол, дату и место рождения,
адрес, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде
России (СНИЛС), паспортные данные, данные свидетельства о рождении
ребенка (детей), данные документов, подтверждающих право на
предоставление государственной социальной помощи, и другую информацию,
указанную в заявлении и документах, представляемых мной оператору в
отношении себя
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.