Приложение 2. Заявление о предоставлении государственной социальной помощи

Приложение 2
к Порядку назначения и предоставления
государственной социальной помощи на территории
Ненецкого автономного округа,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 5 марта 2014 г. N 82-п

                     Форма заявления о предоставлении

                     государственной социальной помощи

                                     Директору государственного казенного

                                     учреждения Ненецкого автономного

                                     округа "Отделение социальной защиты

                                     населения"

                                     ____________________________________

                                     от _________________________________

                                             (фамилия, имя, отчество,

                                     ____________________________________

                                               паспорт, серия, номер,

                                     ____________________________________

                                                 кем и когда выдан)

                                     ____________________________________

                                            (орган, выдавший паспорт)

                                     ____________________________________

                                         (место жительства (пребывания))

                                     ____________________________________

                                                    (телефон)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении государственной социальной помощи

Прошу предоставить мне государственную социальную помощь в виде
денежной выплаты:
	(да/нет)
в виде натуральной помощи в форме
на основании социального контракта:
		(да/нет)

Заявляю, что я являюсь одиноко проживающим гражданином, общая сумма

моего дохода за период с "__"

20___

г. по

"

"

20

г. составляет

рублей

копеек

(сумма цифрами и прописью)

Вид полученного дохода	Сумма дохода за три месяца, предшествовавших обращению (в руб.коп.)	Место получения дохода с указанием работодателя (юридического или физического лица)
1. Доходы, полученные от трудовой деятельности, службы
2. Доходы от предпринимательской деятельности
3. Выплаты социального характера (пенсии, пособия, компенсации, стипендии, доплаты и прочие выплаты)
4. Алименты
5. Иные виды полученных доходов
ИТОГО

Прошу исключить из общей суммы моего дохода выплаченные алименты в
сумме		рублей		копеек, удерживаемые
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания) <1>

Доходы от имущества, принадлежащего мне на праве собственности, за

период с "

"

20

г. по

"

"

20

г.

составляют

(размер указать цифрами и прописью)

Заявляю, что мне на праве собственности принадлежит следующее имущество:
1)
2)
3)
4)

     Других  доходов  не имею. Подтверждаю согласие на проверку указанных

сведений о моих доходах.

     Заявляю,  что  я (не) являюсь получателем государственной социальной

помощи    в   виде  предоставления  государственных  социальных  услуг  в

соответствии  с  главой  2  Федерального  закона  от  17 июля 1999 года N

178-ФЗ "О государственной социальной помощи".

Прошу перечислить государственную социальную помощь <2>
(номер счета и отделения кредитной организации или обособленного (структурного) подразделения организаций почтовой связи)

     В  случае  изменения  сведений,  указанных  в  настоящем  заявлении,

обязуюсь  сообщить  об  этом в государственное учреждение, осуществляющее

предоставление    государственной    социальной   помощи,  в  течение  14

календарных    дней  со  дня  их  наступления  и  представить  документы,

подтверждающие указанные изменения.

     За  достоверность  представленных  сведений несу полную персональную

ответственность.

К заявлению прилагаются (нужное подчеркнуть):
1) справка о регистрации по месту жительства (пребывания), выданная органом, осуществляющим регистрацию по месту жительства (пребывания);
2) документ, выданный
(наименование уполномоченного органа, выдавшего документ)
,
подтверждающий трудную жизненную ситуацию, повлекшую за собой материальные потери

     Я  подтверждаю  свое  согласие на обработку государственным казенным

учреждением  Ненецкого  автономного  округа  "Отделение социальной защиты

населения",  расположенного  по  адресу: г. Нарьян-Мар, ул. Сапрыгина, д.

9Б,  (далее  -  оператор)  моих  персональных данных, включающих фамилию,

имя,  отчество,  пол,  дату  и место рождения, адрес, контактный телефон,

семейное,  социальное,  имущественное  положение, образование, профессию,

доходы,  страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  в Пенсионном

фонде    России    (СНИЛС),    паспортные    данные,  данные  документов,

подтверждающих    право   на  предоставление  государственной  социальной

помощи,  данные документов, подтверждающих сведения, номер лицевого счета

в  кредитной  организации,  данные  документов,  подтверждающих  право на

предоставление  государственной  социальной  помощи, и другую информацию,

указанную  в  заявлении  и  документах,  представляемых  мной оператору в

отношении  себя, в целях предоставления государственной социальной помощи

(далее - согласие).

     Предоставляю  оператору право осуществлять все действия (операции) с

моими  персональными  данными,  включая сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение,    использование,  передачу  кругу  лиц,  которые

определены  соглашениями и нормативно-правовыми актами, принятыми в целях

предоставления    государственной    социальной   помощи,  обезличивание,

блокирование,  уничтожение  моих  персональных  данных,  в  том  числе  с

применением средств автоматизированной обработки.

     Настоящее согласие действует бессрочно.

     Мне    разъяснены    право    отозвать  согласие  путем  направления

письменного  заявления оператору и последствия отзыва согласия, а именно:

оператор  блокирует  персональные  данные  заявителя (прекращает их сбор,

систематизацию,  накопление,  использование, распространение, в том числе

передачу),    прекращает    предоставление    заявителю   государственной

социальной  помощи  с  месяца, следующего за месяцем, в котором заявитель

отозвал  согласие,  а  персональные данные заявителя подлежат уничтожению

по истечении трех лет со дня отзыва согласия.

(подпись заявителя)		(расшифровка подписи заявителя)

"

"

20

г.

                Заполняется ответственным специалистом

                  органа социальной защиты населения

Среднедушевой доход одиноко проживающего гражданина

(фамилия, имя, отчество)

в месяц составил

рублей

копеек

за период с "

"

20

г. по

"

"

20

г.

Величина прожиточного минимума в расчете на душу населения на

территории Ненецкого автономного округа на дату подачи заявления составляет

рублей

копеек

Сведения верны:

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

г.

Вх. N

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                         РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

Заявление и документы гр.
принял специалист
Регистрационный N			"		"		20		г.

--------------------------------

<1> Заполняется в случае, если осуществляется удержание по алиментам.

<2> Заполняется в случае, если гражданин указал в заявлении   сведения  о

предоставлении государственной социальной помощи на основании социального

контракта.