Приложение 4. Заявление для заключения дополнительного соглашения к договору водопользования

Приложение 4
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление водных объектов или их частей,
находящихся в собственности Ненецкого автономного округа,
в пользование на основании договоров водопользования"

                       ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ

           УСЛОВИЙ ИЛИ О РАСТОРЖЕНИИ ДОГОВОРА ВОДОПОЛЬЗОВАНИЯ

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                                   ______________________________________

                                    (наименование уполномоченного органа

                                       государственной власти субъекта

                                            Российской Федерации)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование юридического лица,

                   Ф.И.О. заявителя частного лица)

действующего на основании:

	устава
	положения
	иное (указать вид документа)

Зарегистрированного _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Документ, подтверждающий государственную  регистрацию  юридического  лица

от "

"

20

г.,

     (наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

,

                           (когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ________________ N ___________ код подразделения __________

_________________________________________________________________________

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "

"

г.

,

                            (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                          (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                    юридического лица без доверенности в силу закона или

                                учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

Договор водопользования:

"

"

20

г.

                     (место заключения договора)

N _____________________________

Прошу __________________________________________________________________,

(указывается тема заявления: "изменить условия договора водопользования",

                   "расторгнуть договор водопользования")

в силу следующих причин:

________________________________________________________________________;

          (указывается изменение и причина изменения договора

                  либо причина расторжения договора)

Приложение:

2. Обосновывающие материалы:

2.1. ___________________________________________________________________;

2.2. ___________________________________________________________________;

2.3. ___________________________________________________________________;

2.4. ___________________________________________________________________;

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

" мин.

     (дата и время подачи заявления)

	/		/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ______________________________