Приложение 2. Заявление для заключения договора водопользования с целью использования акватории водного объекта, в том числе для рекреационных целей

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление водных объектов или их частей,
находящихся в собственности Ненецкого автономного округа,
в пользование на основании договоров водопользования"

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

                                   В Департамент природных

                                   ресурсов, экологии и агропромышленного

                                   комплекса Ненецкого автономного округа

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица,

  Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН		КПП		ОГРН
ОКПО		ОКОПФ		ОКФС
ОКВЭД		ОКОНХ		ОКАТО		,

действующего на основании

устава

положения

иное (указать вид документа)

                           (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                                     индивидуальный предприниматель)

зарегистрированного _____________________________________________________

     Документ,  подтверждающий   государственную регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

от "

"

20

г.,

(наименование и реквизиты документа)

выдан "

"

г.

(когда и кем выдан)

Место нахождения (юридический адрес)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

                     (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии ________________ N ___________ код подразделения __________

_________________________________________________________________________

                   (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "		"		г.		,
					(когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон ______________, действующий от имени юридического лица

		без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

	на основании доверенности, удостоверенной
		(Ф.И.О. нотариуса, округ)

"			"			г., N в реестре
		по иным основаниям
					(наименование и реквизиты документа)

       Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

                        наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

               место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

    размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

          использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

             географические координаты участка водопользования

для использования в целях: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

предусматриваются

разметка границ акватории водного объекта

размещение на акватории зданий

размещение на акватории строений

размещение на акватории плавательных средств

размещение на акватории других объектов и сооружений

	иное обустройство акватории водного объекта в соответствии с водным законодательством и законодательством о градостроительной деятельности

     (нужное отметить знаком "V")

     срок использования акватории водного объекта

     Приложения:

     а) копии учредительных документов - для юридического лица;

     копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

     в) документ,    подтверждающий   полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     г) предложения    по    условиям  договора,  а  также  осуществлению

водохозяйственных и водоохранных мероприятий;

     ж)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     з) сведения   о  технических  параметрах  размещаемых  на  акватории

объектов:  зданий,  строений,  сооружений,  плавательных  средств,  иного

обустройства акватории водного объекта;

     к) графические    материалы    с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним.

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"		"		20		г. "		" ч "		" мин.
(дата и время подачи заявления)

	/		/
(подпись заявителя)		(полностью Ф.И.О.)

     N записи в форме учета входящих документов _________________________