Приложение 5. Заявление

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на совершение сделок с имуществом несовершеннолетних"

                                           Заместителю губернатора

                                        Ненецкого автономного округа -

                                           руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                               защиты населения

                                         Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий _______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на приватизацию жилого помещения _____________

______________________________________, расположенного по адресу: _______

__________________________________, без участия несовершеннолетнего (ней)

_________________________________________________________________________

                       (Ф.И.О., дата рождения)

________________________________________________________________________.

     Несовершеннолетний(няя)     имеет/не    имеет (нужное подчеркнуть) в

собственности жилое помещение, по адресу ________________________________

_________________________________________________________________________

в размере ____ доли.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "___" __________ 20__ г. ___________________  ______________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включ