Приложение 3. Заявление

Приложение 3
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на совершение сделок с имуществом несовершеннолетних"

                                           Заместителю губернатора

                                        Ненецкого автономного округа -

                                           руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                               защиты населения

                                         Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий _______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на передачу в залог __________________________

________________________________________________________________________,

                          (наименование имущества)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего несовершеннолетнему(ей) __________________________________

________________________________________________________________________,

               (ФИО, дата рождения несовершеннолетнего)

что   подтверждается   свидетельством о государственной регистрации права

серия _______ N _______________ выданным _______________________________.

     Указанное имущество передается в залог банка _______________________

_________________________________________________________________________

                        (наименование банка)

с целью _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "___" __________ 20__ г. ___________________  ______________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  исп