Приложение 4. Заявление

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача предварительного разрешения
на совершение сделок с имуществом несовершеннолетних"

                                           Заместителю губернатора

                                        Ненецкого автономного округа -

                                           руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                               защиты населения

                                         Ненецкого автономного округа

                                      ___________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      паспорт ___________________________

                                      ___________________________________

                                      проживающий _______________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу дать разрешение на передачу в аренду _________________________

________________________________________________________________________,

                        (наименование имущества)

расположенного по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

принадлежащего несовершеннолетнему ______________________________________

________________________________________________________________________,

                 (ФИО, дата рождения несовершеннолетнего)

что  подтверждается   свидетельством  о государственной регистрации права

серия _______ N _______________ выданным ________________________________,

при условии перечисления на счет N ______________________________________

________________________________________________________________________,

                (номер счета, наименование банка)

открытый   на   имя   несовершеннолетнего,   денежных   средств  в  сумме

пропорционально  доле в праве собственности от суммы ежемесячной арендной

платы, предусмотренной договором аренды _____________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "___" __________ 20__ г. ___________________  ______________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

Департамент    здравоохранения,   труда  и  социальной  защиты  населения

Ненецкого  автономного  округа о выезде на постоянное место жительства за

пределы    Ненецкого  автономного  округа,  изменении  текущего  счета  в

кредитной организации.

     "___" __________ ____ г.                 ___________________________

                                                   (подпись заявителя)