Приложение 1. Заявление о предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений, коммунальных и других видов услуг

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Назначение компенсационных выплат
в связи с расходами по оплате жилых помещений,
коммунальных и других видов услуг
членам семей погибших (умерших)
военнослужащих и сотрудников
некоторых федеральных органов
исполнительной власти"

                                            Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                    _____________________________________

                                            (инициалы, фамилия)

                                    от __________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                    домашний адрес ______________________

                                    паспорт: серия _____ номер __________

                                    _____________________________________

                                            (кем и когда выдан)

                                    телефон _____________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

    о предоставлении членам семей погибших (умерших) военнослужащих

   и сотрудников некоторых федеральных органов исполнительной власти

  компенсационных выплат в связи с расходами по оплате жилых помещений,

                   коммунальных и других видов услуг

     В  соответствии  с Постановлением правительства Российской Федерации

от  02.08.2005  N  475  "О предоставлении членам семей погибших (умерших)

военнослужащих    и    сотрудников    некоторых    федеральных    органов

исполнительной  власти  компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по

оплате   жилых  помещений,  коммунальных  и  других  видов  услуг"  прошу

предоставить ежемесячную компенсационную выплату мне ____________________

_________________________________________________________________________

                                (Ф.И.О.)

в сумме _________________________________________________________ рублей.

Ежемесячную компенсационную выплату прошу _______________________________

_________________________________________________________________________

       (перечислять на счет в (филиале, структурном подразделении)

    Сберегательного банка Российской Федерации или через организацию

                     федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

        (указать номер лицевого счета и наименование филиала,

  структурного подразделения Сберегательного банка Российской Федерации

        или наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:_______________________________________________

     "__" __________ 20__ г.  ___________________   _____________________

                              (подпись заявителя)   (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    ежемесячных    компенсационных    выплат    и  с  целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

     "__" __________ 20__ г.   __________    ____________    ____________

                               (подпись      (расшифровка      (подпись

                               заявителя)       подписи)     специалиста)

     Заявление гражданки (гражданина) ___________________________________

зарегистрировано ________________________________________________________

                           (регистрационный номер заявления)

     Принял    _______________________    _____________________

               (дата приема заявления)    (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление    о    предоставлении  членам  семей  погибших  (умерших)

военнослужащих    и    сотрудников    некоторых    федеральных    органов

исполнительной  власти  компенсационных  выплат  в  связи  с расходами по

оплате  жилых  помещений,  коммунальных  и других видов услуг и документы

гражданки (гражданина) __________________________________________________

зарегистрированы ________________________________________________________

                            (регистрационный номер заявления)

     Принял    _______________________    _____________________

               (дата приема заявления)    (подпись специалиста)