Приложение 1. Заявление о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

Приложение 1
к Правилам направления средств (части средств)
окружного материнского (семейного) капитала
на приобретение (строительство) индивидуальной бани

                                                Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                                _________________________

                                                    (Ф.И.О. директора)

                              Заявление

                 о распоряжении средствами окружного

                  материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                           (число, месяц, год рождения ребенка

_________________________________________________________________________

                 являющегося владельцем сертификата)

3. Номер сертификата ____________________________________________________

4. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                         (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                 документа, кем выдан, дата выдачи)

6. Адрес места жительства _______________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства

_________________________________________________________________________

              пребывания, фактического проживания)

7. Дата рождения   (усыновления)   ребенка,  в связи с рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки

_________________________________________________________________________

                       (число, месяц, год)

8. Прошу направить  средства   (часть   средств)   окружного материнского

(семейного) капитала на приобретение  (строительство) индивидуальной бани

(указать приобретение или строительство)

в размере ___________________ руб. _________________ коп. _______________

_________________________________________________________________________

                          (сумма прописью)

в соответствии с реквизитами ____________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (наименование организации)

_________________________________________________________________________

    (почтовый адрес, ИНН, БИК, КПП, Банк получателя, р/счет, кор./счет)

средствами материнского (семейного) капитала ранее ______________________

_________________________________________________________________________

           (указать - не распоряжалась(ся), распоряжалась(ся))

     Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских  прав в отношении ребенка, в  связи   с   рождением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки, ________

_________________________________________________________________________

                (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

умышленных преступлений, относящихся к преступлениям   против  личности в

отношении своего ребенка (детей), _______________________________________

                                                  (указать -

_________________________________________________________________________

          не совершала (не совершал), совершала (совершал))

решение об   отмене  усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на дополнительные меры государственной поддержки,

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением    которого    возникло   право   на   дополнительные    меры

государственной поддержки,

_________________________________________________________________________

              (указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на дополнительные меры государственной поддержки, _______________________

                                                           (указать -

_________________________________________________________________________

                    не принималось (принималось))

     С Правилами   направления    средств    (части средств)    окружного

материнского (семейного)   капитала   на   приобретение   (строительство)

индивидуальной бани, утвержденными постановлением Администрации Ненецкого

автономного округа от 16.11.2011 N 254-п, ознакомлен(а).

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

     Об  ответственности   за   достоверность   представленных   сведений

предупреждена (предупрежден).

_________________________________________________________________________

                         (подпись заявителя)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

               ______________   ________________________

                    (дата)         (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

Учреждение,  в  этом  случае Учреждение прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3 года  с  даты  прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___"____________20___г. (дата)	__________________		_____________________
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам		________________________
		(подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     Зарегистрированы ___________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

                               Принял

	____________________________		_________________________
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

-----------------------------------------------------------

(линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

и документы гражданки (гражданина) _______________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

                               Принял

	____________________________		_________________________
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)