Приложение 2. Заявление об аннулировании ранее поданного заявления о распоряжении средствами окружного материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Правилам направления средств (части средств)
окружного материнского (семейного) капитала
на приобретение (строительство) индивидуальной бани

                                          Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                          ______________________________

                                           (Ф.И.О. директора Учреждения)

                              Заявление

                    об аннулировании ранее поданного

                  заявления о распоряжении средствами

             окружного материнского (семейного) капитала

_________________________________________________________________________

(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

                    (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Номер сертификата ____________________________________________________

3. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

4. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

                                         (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                 документа, кем выдан, дата выдачи)

5. Адрес места жительства _______________________________________________

                               (почтовый адрес места жительства

_________________________________________________________________________

              пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

                                                      (наименование)

_________________________________________________________________________

                       номер и серия документа

_________________________________________________________________________

                      кем выдан, дата выдачи)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

                                                       (наимменование#)

_________________________________________________________________________

                       номер и серия документа,

_________________________________________________________________________

                       кем выдан, дата выдачи)

     Прошу аннулировать  заявление    о распоряжении средствами окружного

материнского (семейного) капитала от _________________ N ________________

_________________________________________________________________________

                ______________   ________________________

                    (дата)         (подпись заявителя)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  выплат  и  с  целью статистических исследований. Перечень

персональных  данных,  на  обработку  которых дается согласие, включает в

себя    любую    информацию,    представляемую    в  заявлении  и  других

представляемых  в  Учреждение документах в указанных выше целях. Согласие

действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также в течение

трех   лет  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может

отозвать  настоящее  согласие  путем  направления письменного заявления в

Учреждение,  в  этом  случае Учреждение прекращает обработку персональных

данных,  а  персональные данные подлежат уничтожению не позднее чем через

3  года  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

"___"____________20___г. (дата)	_____________________		_____________________
	(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)

                            ____________________

                            (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

     Зарегистрированы ___________________________________________________

                              (регистрационный номер заявления)

                               Принял

	____________________________		_________________________
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)

----------------------------------------------------------

(линия отреза)

                      Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление о распоряжении средствами материнского (семейного) капитала

и документы гражданки (гражданина) _______________________________________

зарегистрированы _________________________________________________________

                                (регистрационный номер заявления)

                               Принял

	____________________________		_________________________
	(дата приема заявления)		(подпись специалиста)