Приложение 1. Заявление о предоставлении единовременного пособия

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление единовременного пособия
при рождении второго, третьего ребенка
и последующих детей"

                                        В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        от ______________________________

                                             (фамилия, имя, отчество

                                            (при наличии) получателя)

                                        _________________________________

                                             (паспорт, серия, номер)

                                        _________________________________

                                               (кем и когда выдан)

                                        _________________________________

                                            (орган, выдавший паспорт)

                                        _________________________________

                                               (адрес регистрации)

                                        _________________________________

                                                   (телефон)

                               Заявление

                о предоставлении единовременного пособия

     В  соответствии со статьей 18 закона Ненецкого автономного округа от

20.12.2013  N  121-оз  "О  мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

предоставить   единовременное  пособие  при  рождении  второго,  третьего

ребенка и последующих детей; двух и более детей.

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка	Дата рождения

     Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):

- на почтовое отделение N _______________________________________________

- на указанный счет N ___________________________________________________

                            (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

     реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

"___" __________ ____ г.                              ___________________

                                                      (подпись заявителя)