Приложение 1. Заявление о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление субсидии на оплату
жилого помещения и коммунальных услуг"

                                           Директору ГКУ НАО "ОСЗН"

                                        _________________________________

                                              (инициалы, фамилия)

                                        от ______________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) заявителя)

                                        _________________________________

                                        проживающий по адресу ___________

                                        _________________________________

                                        телефон _________________________

                               Заявление

       о предоставлении региональной социальной доплаты к пенсии

     В    соответствии   со  статьей  159  Жилищного  кодекса  Российской

Федерации"  прошу  предоставить  субсидию  на  оплату  жилого помещения и

коммунальных услуг:

(далее  указывается  информация  о лице, которому необходимо предоставить

субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг)

1	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
2	Гражданство
3	Дата рождения
4	Место рождения
5	Адрес места жительства
6	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
7	СНИЛС
8	Сведения о документах, подтверждающих правовые основания владения и пользования жилым помещениям (вид, дата и номер документа)
9*	Информация о лицах, зарегистрированных совместно с получателем субсидии по месту его постоянного жительства:
9.1.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.2.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
9.3.	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС
...	Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
	Гражданство
	Дата рождения
	Место рождения
	Адрес места жительства
	Серия, номер, дата и место выдачи документа, удостоверяющего личность
	СНИЛС

     *    Количество  строк  должно  соответствовать  количеству  лиц,  в

отношении  которых  подается  заявление, и зарегистрированных совместно с

получателем субсидии по месту его постоянного жительства.

     Денежные средства прошу ____________________________________________

                                 (указать: перечислить на лицевой счет

                                 в кредитном учреждении или осуществить

                                   доставку почтовым переводом через

                                 организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения или

          наименование организации федеральной почтовой связи)

________________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаю:

     1.

     2.

     3.

     "__" __________ 20__ г.   ___________________  _____________________

                               (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью статистических исследований.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя  любую  информацию, представляемую в заявлении и других

представляемых  в уполномоченный орган документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в течение трех лет с даты прекращения обязательств сторон.

     Заявитель   может  отозвать  настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели  обработки.  Обязуюсь  своевременно  уведомлять  в  письменной форме

государственное    казенное    учреждение  Ненецкого  автономного  округа

"Отделение  социальной  защиты  населения"  о  выезде на постоянное место

жительства  за  пределы  Ненецкого автономного округа, изменении текущего

счета в кредитной организации.

     "__" __________ ____ г.                          ___________________

                                                      (подпись заявителя)