Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Положению об Общественном совете
при Департаменте природных
ресурсов, экологии и агропромышленного
комплекса Ненецкого автономного округа

                                                  Заместителю губернатора

                                           Ненецкого автономного округа -

                                   руководителю Департамента ПР и АПК НАО

                                                              О.О. Белаку

                                           от ___________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                   (дата рождения)

                                        проживающего (ей) по адресу: ________

                                        _________________________________

                                        _________________________________

                                   (контактный телефон, электронная почта)

                                Заявление

     Прошу  включить  меня в состав Общественного совета при Департаменте

природных  ресурсов,  экологии  и  агропромышленного  комплекса Ненецкого

автономного округа.

     Я проживаю на территории Ненецкого автономного округа с _____ года и

обладаю  практическим  опытом в сфере деятельности Департамента природных

ресурсов,  экологии  и  агропромышленного комплекса Ненецкого автономного

округа, а именно: _______________________________________________________

хорошо знаю проблемы отрасли, так как работал:

Месяц и год		Должность и место работы	Адрес организации
поступление	увольнение

     Правильность   сообщаемых  сведений  и  отсутствие  ограничений  для

вхождения в состав Общественного совета подтверждаю.

     В  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона "О персональных

данных"  выражаю  своё  согласие  (далее  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,  так и без использования таких средств в целях включения в

состав    Общественного   совета  при  Департаменте  природных  ресурсов,

экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа.

     Перечень  персональных данных, на обработку которых дается согласие,

включает  в  себя любую информацию, представляемую в заявлении и в других

представляемых  документах  в  указанных выше целях. Согласие действует в

течение  всего  срока  принятия  решения включении в состав Общественного

совета,  а  также  в  течение трех лет с даты оформления данного решения.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного  заявления  в  Департамент  природных  ресурсов,  экологии  и

агропромышленного  комплекса Ненецкого автономного округа, которое в этом

случае  прекращает обработку персональных данных. Заявитель соглашается с

тем,  что  указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для

заявленной цели обработки.

               "__" ____________ 20__ года             __________________

                                                       (подпись заявителя)