Приложение 1. Заявление для предоставления социальной выплаты

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставления социальной
выплаты лицам, награжденным
нагрудным знаком "Почетный донор
России", "Почетный донор СССР"

                                             В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                 от _____________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                получателя)

                                 ________________________________________

                                          паспорт, серия, номер

                                 ________________________________________

                                             кем и когда выдан

                                 ________________________________________

                                         орган, выдавший паспорт

                                 ________________________________________

                                            адрес регистрации

                                 ________________________________________

                                                телефон

     Прошу Вас предоставить _____________________________________________

                              (Фамилия, имя, отчество (последнее - при

                                           наличии ребенка)

     ежегодную/ежемесячную    (ненужное   зачеркнуть)  денежную  выплату,

установленную  законом Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N 13-оз

"О  дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан

и    порядке    наделения   органов  местного  самоуправления  отдельными

государственными    полномочиями    Ненецкого    автономного   округа  по

предоставлению дополнительных мер социальной поддержки".

     Ежегодную/ежемесячную  денежную  выплату  прошу произвести (ненужное

зачеркнуть):

     - на почтовое отделение N __________________________________________

     - на указанный счет N ______________________________________________

                               (номер банковского счета, наименование и

_________________________________________________________________________

               реквизиты банка Российской Федерации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без