Приложение 2. Заявка о предоставлении права пользования недрами с целью разведки и добычи на участке недр в Ненецком автономном округе

Приложение 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление права пользования участком
недр местного значения, содержащим месторождение
общераспространенных полезных ископаемых
для разведки и добычи общераспространенных
полезных ископаемых открытого месторождения
при установлении факта его открытия пользователем недр,
проводившим работы по геологическому изучению
такого участка недр в целях поисков и оценки
месторождений общераспространенных полезных ископаемых,
за исключением проведения указанных работ
в соответствии с государственным контрактом"

Бланк организации

Руководителю Департамента природных ресурсов, экологии и агропромышленного комплекса Ненецкого автономного округа Ф.И.О.

                                ЗАЯВКА

  о предоставлении права пользования  недрами с целью разведки и добычи

_______________________________ на участке недр _________________________

      вид полезного ископаемого                 наименование участка недр

                       в Ненецком автономном округе

_________________________________________________________________________

     (полное официальное наименование заявителя, адрес, ОГРН, ИНН

             и банковские реквизиты, ф.и.о. руководителя - для

_________________________________________________________________________

    юридического лица; ф.и.о., место жительства, данные документа

           удостоверяющего его личность - для индивидуального

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    предпринимателя; если заявка подастся от простого товарищества,

                       то перечисляются все участники;)

на  основании  абзаца  4 пункта 6 статьи 10.1 Закона Российской Федерации

от 21.02.1992 N 2395-1   "О недрах" просит предоставить право пользование

недрами с целью разведки и добычи ____________________________ на участке

                                    вид полезного ископаемого

недр _________________________ включающего месторождение ________________

     наименование участка недр                 наименование месторождения

на срок ________________________.

        срок пользования недрами

     Месторождение __________________ открыто в результате геологического

                наименование месторождения

изучения (поиски и оценка) участка недр ______________________________ по

                                           наименование участка недр

лицензии ____________________.

             номер лицензии

     Факт   открытия    месторождения   подтверждается  свидетельством об

установлении факта открытия месторождения полезных ископаемых __________.

                                        номер и дата выдачи свидетельства

________________________________ планирует осуществлять работы на участке

    (наименование заявителя)

недр в соответствии с нижеследующими основными условиями пользования: ___

_________________________________________________________________________

           предложения заявителя по условиям пользования недрами

            (сведения о планируемых сроках проведения работ на

_________________________________________________________________________

         участке недр, сроках подготовки проектной документации,

              сроках ввода месторождения полезных ископаемых в

_________________________________________________________________________

          разработку, сведения о предполагаемых уровнях добычи

                  полезного ископаемого, предлагаемых

_________________________________________________________________________.

           мероприятиях по охране недр и окружающей среды

     Перечень прилагаемых документов:

     должность

     уполномоченного лица заявителя         подпись                   ФИО