Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Приложение
к Положению о порядке и условиях
предоставления ежемесячной социальной выплаты
оленеводам и чумработницам,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 329-п

                                     Директору государственного

                                     казенного учреждения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     "Отделение социальной защиты

                                     населения"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                           Заявление

            о предоставлении ежемесячной социальной выплаты

Я,_______________________________________________________, работающий(ая)

           (фамилия, имя, отчество заявителя)

_______________________________ В _______________________________________

 (оленеводом или чумработницей)   (наименование оленеводческого хозяйства

                                      или общины малочисленных народов)

в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 20 закона Ненецкого автономного

округа  от 15.03.2002 N 341-оз  "Об  оленеводстве  в  Ненецком автономном

округе" прошу предоставить мне ежемесячную социальную выплату.

Ежемесячную социальную выплату прошу ____________________________________

_________________________________________________________________________

 (перечислять на счет в кредитной организации или осуществлять доставку

_________________________________________________________________________

   почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

       (указать номер счета и наименование кредитной организации

       или почтовый адрес организации федеральной почтовой связи)

К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Обязуюсь не позднее чем в десятидневный срок сообщить о возникновении

обстоятельств, влекущих прекращение ежемесячной социальной выплаты.

"__" _________ 20__ г.      ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  социальной  выплаты и с целью статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых  в  Учреждение  документах в указанных выше целях.

Согласие  действует  в течение всего срока предоставления выплат, а также

в  течение  трех  лет  с  даты прекращения обязательств сторон. Заявитель

может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления  письменного

заявления  в  Учреждение,  в  этом случае Учреждение прекращает обработку

персональных  данных,  а  персональные  данные  подлежат  уничтожению  не

позднее  чем  через  3  года  с  даты  прекращения  обязательств  сторон.

Заявитель  соглашается  с  тем,  что  указанные  выше персональные данные

являются необходимыми для заявленной цели обработки.

"__" _________ 20__ г.      ___________________   _______________________

                            (подпись заявителя)    (расшифровка подписи)