Приложение. Заявление о предоставлении ежегодной социальной выплаты на оплату обучения

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежегодных социальных выплат студентам из числа детей
оленеводов, чумработниц на оплату обучения,
утвержденному постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 28 августа 2014 г. N 330-п

                                  Директору государственного

                                  казенного учреждения

                                  Ненецкого автономного округа

                                  "Отделение социальной защиты

                                  населения"

                                  _______________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                  домашний адрес ________________________

                                  _______________________________________

                                  телефон _______________________________

                                Заявление

            о предоставлении ежегодной социальной выплаты

                            на оплату обучения

     В  соответствии  с подпунктом "а" части 3 статьи 20 закона Ненецкого

автономного  округа  от  15.03.2002  N 341-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном  округе"  прошу  предоставить мне ежегодную социальную выплату

на оплату обучения в размере ___________ рублей.

     Ежегодную социальную выплату на оплату обучения прошу ______________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

      почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

                адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"____" _________ 20 __ г. ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежегодной социальной выплаты на оплату обучения и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую  в  заявлении  и  других  представляемых  в уполномоченный

орган  документах  в  указанных  выше целях. Согласие действует в течение

всего  срока  предоставления  выплат,  а  также в течение трех лет с даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в учреждение, в этом

случае    учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"____" _________ 20 __ г. ___________________   _________________________

                          (подпись заявителя)      (расшифровка подписи)