Приложение. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной социальной выплаты на ребенка в возрасте от 1,5 до 8 лет

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления
ежемесячной компенсационной социальной выплаты
оленеводам и чумработницам
на каждого ребенка в возрасте от 1,5 до 8 лет,
совместно проживающего с ними,
утвержденному постановлением
Администрации Ненецкого автономного округа
от 1 сентября 2014 г. N 334-п

                                     Директору государственного

                                     казенного учреждения

                                     Ненецкого автономного округа

                                     "Отделение социальной защиты

                                     населения"

                                     ____________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                     домашний адрес _____________________

                                     ____________________________________

                                     телефон ____________________________

                           Заявление

              о предоставлении ежемесячной компенсационной

                социальной выплаты на ребенка в возрасте

                            от 1,5 до 8 лет

     Я,__________________________________________________, работающий(ая)

            (фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________ в ________________________________________

(оленеводом или чумработницей)   (наименование оленеводческого хозяйства

                                     или общины малочисленных народов)

в соответствии с пунктом 7 части 1 статьи 20 закона Ненецкого автономного

округа  от 15.03.2002 N 341-оз "Об  оленеводстве  в  Ненецком  автономном

округе"  прошу  предоставить  мне  ежемесячную компенсационную социальную

выплату.

     Ежемесячную компенсационную социальную выплату прошу _______________

_________________________________________________________________________

  (перечислить на счет в кредитной организации или осуществить доставку

_________________________________________________________________________

    почтовым переводом через организацию федеральной почтовой связи)

_________________________________________________________________________

 (указать номер счета и наименование кредитной организации или почтовый

             адрес организации федеральной почтовой связи)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что ежемесячную компенсационную  социальную

выплату на моего ребенка ________________________________________________

                                           (Ф.И.О. ребенка)

____________ года рождения в соответствии с законом Ненецкого автономного

округа от 22.03.2011 N 10-оз  "О ежемесячной  компенсационной  социальной

выплате   родителю     или  иному   законному  представителю,   совместно

проживающему  и  фактически  воспитывающему  ребенка на дому, и наделении

органов  местного   самоуправления   государственными   полномочиями   по

назначению  и  выплате  ежемесячной  компенсационной  социальной выплаты"

не получаю.

     Настоящим подтверждаю, что мой ребенок _____________________________

                                                 (Ф.И.О. ребенка)

_______________ года рождения образовательную организацию, осуществляющую

образовательную деятельность  по  образовательным  программам дошкольного

или начального общего образования, не посещает и не находится  на  полном

государственном обеспечении  в  медицинской  организации  государственной

(муниципальной)  системы     здравоохранения  или   в     государственной

(муниципальной) образовательной организации,  расположенной на территории

Ненецкого автономного округа.

     Обязуюсь  не   позднее  чем   в    десятидневный    срок    сообщить

о возникновении   обстоятельств,    влекущих    прекращение   ежемесячной

компенсационной социальной выплаты.

"__" _________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления  ежемесячной  компенсационной социальной выплаты и с целью

статистических  исследований.  Перечень персональных данных, на обработку

которых    дается    согласие,    включает    в  себя  любую  информацию,

представляемую    в   заявлении  и  других  представляемых  в  Учреждение

документах  в  указанных  выше  целях. Согласие действует в течение всего

срока   предоставления  выплат,  а  также  в  течение  трех  лет  с  даты

прекращения  обязательств  сторон.  Заявитель  может  отозвать  настоящее

согласие  путем  направления  письменного  заявления в Учреждение, в этом

случае    Учреждение    прекращает    обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" _________ 20__ г.       ___________________  _____________________

                             (подпись заявителя)  (расшифровка подписи)