Приложение 2. Заявление о предоставлении средств гигиены для новорожденного ребенка

Приложение 2
к Положению о порядке и условиях
предоставления оленеводам
и чумработницам средств гигиены
для новорожденного при рождении
ребенка, утвержденному
постановлением Администрации
Ненецкого автономного округа
от 13 апреля 2015 г. N 103-п

                                      Руководителю Департамента

                                      здравоохранения, труда и социальной

                                      защиты населения НАО

                                      ___________________________________

                                             (инициалы, фамилия)

                                      от ________________________________

                                      ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                      Адрес

                                      проживания ________________________

                                      ___________________________________

                                      телефон ___________________________

                              Заявление

                   о предоставлении средств гигиены

                       для новорожденного ребенка

     В  соответствии  с  пунктом  2  части  1  статьи 20 закона Ненецкого

автономного  округа  от  15.03.2002  N 341-оз "Об оленеводстве в Ненецком

автономном    округе"    прошу  предоставить  мне  средства  гигиены  для

новорожденного ребенка.

     Уведомление о принятом решении _____________________________________

_________________________________________________________________________

(получу  лично;  направить  заказным  письмом  с уведомлением о вручении;

направить  по  электронной  почте,  с  последующим  досылом  на  бумажном

носителе)

     К заявлению прилагаю:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" __________20__ г.        ___________________ _____________________

                              (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Примечание:

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных    данных    (сбор,  систематизацию,  накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),    блокирование,    уничтожение)    как  с  использованием  средств

автоматизации,    так    и   без  использования  таких  средств  в  целях

предоставления    социальной    поддержки    и   с  целью  статистических

исследований.  Перечень  персональных данных, на обработку которых дается

согласие,  включает в себя любую информацию, представляемую в заявлении и

других  представляемых в уполномоченный орган документах в указанных выше

целях.    Согласие    действует  в  течение  всего  срока  предоставления

социальной  поддержки,  а также в течение трех лет с даты ее прекращения.

Заявитель    может    отозвать    настоящее  согласие  путем  направления

письменного    заявления    в    уполномоченный   орган,  в  этом  случае

уполномоченный    орган   прекращает  обработку  персональных  данных,  а

персональные  данные  подлежат  уничтожению не позднее чем через 3 года с

даты  прекращения  обязательств  сторон. Заявитель соглашается с тем, что

указанные  выше  персональные данные являются необходимыми для заявленной

цели обработки.

"__" ________ 20__ г.     ____________________ _____________________

                           (подпись заявителя) (расшифровка подписи)