Приложение 4. Заявление об оплате проезда детям-инвалидам, а также лицу, сопровождающему ребенка-инвалида, к месту обучения в специальных образовательных организациях и обратно

Приложение 4
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

     В  соответствии  со  статьей  39 закона Ненецкого автономного округа

от  20.12.2013 N 121-оз "О мерах социальной поддержки отдельных категорий

граждан,  проживающих  на  территории Ненецкого автономного округа" прошу

оплатить проезд ребенка-инвалида ________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество ребенка)

ученика (ученицы) ______ класса _________________________________________

                                      (образовательная организация)

_________________________________________________________________________

и сопровождающего _______________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество сопровождающего)

по маршруту _____________________________________________________________

                                (указать маршрут)

     Оплату проезда прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение