Приложение 7. Заявление о предоставлении ежемесячной компенсационной социальной выплаты детям-инвалидам

Приложение 7
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

     о предоставлении ежемесячной компенсационной социальной выплаты

     В  соответствии  со  статьей 4.1 закона Ненецкого автономного округа

от  03.10.2012  N  63-оз  "О  дополнительных  мерах  социальной поддержки

инвалидов  в  Ненецком  автономном округе" прошу предоставить ежемесячную

компенсационную социальную выплату мне __________________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

в сумме ____________ рублей.

     Компенсацию прошу производить (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях