Приложение 5. Заявление о предоставлении компенсации страховых премий по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Приложение 5
к административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Меры социальной поддержки граждан
категории "Инвалид", "Дети-инвалиды"

                                         В ГКУ НАО "ОСЗН"

                                         от _____________________________

                                               (фамилия, имя, отчество

                                              (при наличии) получателя)

                                         ________________________________

                                               паспорт, серия, номер

                                         ________________________________

                                                 кем и когда выдан

                                         ________________________________

                                              орган, выдавший паспорт

                                         ________________________________

                                                 адрес регистрации

                                         ________________________________

                                                     телефон

                                Заявление

     В   соответствии   с  Федеральным  законом  от  25.04.2002  N  40-ФЗ

"Об   обязательном  страховании  гражданской  ответственности  владельцев

транспортных средств" прошу выплатить мне _______________________________

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

компенсацию   страховых  премий  по  договору  обязательного  страхования

гражданской ответственности владельцам транспортных средств.

     Компенсацию прошу произвести (ненужное зачеркнуть):

     на почтовое отделение N ____________________________________________

     на указанный счет N ________________________________________________

                              (номер банковского счета, наименование

_________________________________________________________________________

                   и реквизиты кредитной организации)

     В   случае  изменения  сведений,  указанных  в  представляемых  мною

документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.

     К заявлению прилагаю документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     Примечание.

     Выражаю   свое  согласие  (далее  -  согласие)  на  обработку  своих

персональных   данных   (сбор,   систематизацию,   накопление,  хранение,

уточнение,  использование,  распространение (передачу определенному кругу

лиц),   блокирование,   уничтожение)   как   с   использованием   средств

автоматизации,   так   и   без   использования   таких  средств  в  целях

предоставления выплат и с целью стати